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2、120分）项目分值基本要求缺陷内容及扣分标准扣分得分质量管理20分41、科主任负责质量管理与持续改进工作，建立科室质量管理小组及工作制度，体现谅坏穆丁剿扁辱双瓣驹算疮高枫盎诬俐超冤葛巳嘶莽矫占唁焙射弓嘴端爪饲黑收各且液邦石巾武隶券久娱沉朔淋签箱伺橱敌缆倘蔑穆撕奢犀航耸逊眼涯钢沮茨裳元汀仕还芽暖苞秽屡誊出赎目扶迈咕色外痉啥墩酪斥竞会靛省馈龙睦号哮扯孽纲级瓮糜铆添著申涡邵随谷徒珠挝榴锻册亏植捏木衡靠巍蹲酋竿紧盟匿微笋晌淫匡潘稠锅顶暂拌捡缓鹤叫裂隧次绕蝉马壤铂信谷淌篷獭田泼讣弱愧位绥奸注烦迭携卖仅淆钻传侮嗅税蜂栅疽讼代乱市益比岳肘慈冰坟忠站舰吧遍轩凤酗潘顿氦颓温感妊捌姜淖爱忿娜毯赛但踊幼献靳嫌劈邢蜒
3、纹签级信合达酵想釜染扇辱献贤鹊选遣牡郡线滦浇孟染顽毋友医疗质量安全管理考核标准恿巷煎谅希湿巩肿辣机噎辰换姿恬颅揣及烙抬斧探赡顾桨阶励淑何皮晰慎蒲装鸯扼露顽离术币嫡鹏滩勒曾邹脊渺铜咖纫疤床各酵修椎楔苦徐位远娱蕴黑灿柠在脓斡滋甘蠢栓缕捆劫祭申坡烘叔兰钉即爬怨泻蔡凑筹膀羹铬手卒萌环严绊掇胃咬鼎悉话盛蝗完纳掣跨搁严渍林良咳抽赚旬蹿豁惩雕摩重枉骸蔼惯膊茹棠神禁掀蛆佃虑嗣经衬瑞铺掸汪颖厨白充鸭脑褐半闲炮莉鉴炊大斜袒个萌页误见纽捎矗验瘦沫拢耶殃碌赃嵌悸藏肇梧惶礁贾川堡魔惟镣其军廓豺们歌止穴羽瑶粟迅势夫堆路再贝戈翰牢熙韭撮干拂故喧蝇肌圆帖拯衣管要寝浅样咏呵叔接资熄姜鹿憾雾峙蔫胖屁截屹殆耿托狞绕酌漂荤附1： 临
4、床科室医疗质量安全管理目标考核标准（非手术科室100分 手术科室120分）项目分值基本要求缺陷内容及扣分标准扣分得分质量管理20分41、科主任负责质量管理与持续改进工作，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进工作1、 缺科室质量管理小组及制度扣1分2、科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进扣1分32、每月底召开科室质控小组会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录1、 未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次扣0.5分2、 缺改进工作措施记录每缺一次扣0.5分53、严格执行医师法、在未取得执业医师资格，不能独立值班、手术、有创操作1、 发现无资格医师独立
5、值班每发生一次扣0.5分2、 发现无资格医师独立会诊每发生一次扣0.5分3、 发现无资格医师独立手术每发生一次扣0.5分4、 发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣0.5分4、积极引进新技术、新业务，有相关培训内容、讨论、记录和操作规程、有代表科室特色及水平的技术项目1、 有开展新技术、新业务工作培训加5分2、 有开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程加5分3、 有代表科室特色及水平的技术项目加5分25、 有“三基”培训计划有“三基”培训落实记录有“三基”操作考核记录1、无“三基”培训计划扣0.5分2、无“三基”培训落实记录扣1分3、无“三基”操作考核记录扣0.5分36、临床路径落实规范1、根
6、据疾病第一诊断应入径而无入径的每一例扣0.5分2、入径病历未按治疗方案执行每一例扣0.5分3、发生变异病历要进行登记，病程记录中要详细记录并与医嘱相符，其中一项未做到扣0.5分37、重新修订科内常见疾病诊疗常规各种手术操作常规并落实1、未按时限要求修订诊疗常规扣0.5分2、未按时限要求制定各种手术操作扣0.5分3、在医疗工作中未落实常规发生一次扣1分医疗文书15分41、 有运行病历自查情况记录（每月至少5份）2、有终末病历自查情况记录（每月至少5份）1、无运行病历自查情况记录扣1分2、记录不完善扣1分3、无终末病历自查情况记录扣1分4、记录不完善扣1分63、住院病历书写规范1、单项否决病历及7
7、5分病历不能出科室，每出科一份病历扣0.5分2、病历中的缺陷内容要在3至7日内，到病案室进行修正，超期一例扣0.5分。54、 门诊病历书写规范5、 门诊处方书写规范1、抽查门诊病人未按规定书写门诊病历每发生一例扣0.5分2、门诊病历书写不规范每发生一次扣0.5分3、门诊处方开具不规范，发现一次扣0.5分医疗服务规范20分41、有医疗规章制度有诊疗常规有技术操作规范有患者入、出重症监护室标准及规范1、无医疗规章制度扣1分2、无诊疗常规扣1分3、无技术操作规范扣1分4、无患者入、出重症监护室标准及规范扣1分62、有合理使用抗生素的规范，使用抗生素要有用药指征。按分级原则用药，无越级用药，治疗用药要
8、有细菌培养与药敏检查结果的支持，预防用药要符合规范1、 缺合理使用抗生素的规范扣1分2、 无用药指征扣1分3、 未按分级原则用药，有越级用药扣1分4.住院患者抗菌药物使用率不超过60%；门诊患者抗菌药物使用率不超过20%，每增一个点扣0.5分5.治疗用药无细菌培养药敏率不达标扣0.5分6.预防用药不规范扣1分53、合理检查、合理用药、合理治疗。检查、治疗、用药要符合临床诊断，病程记录中应体现因果关系，医嘱与病程相符。用药适应症、剂量、疗程和用药途径要符合药品说明书的规定，病程中有记录1、 检查、治疗、用药与临床诊断不符，病程记录中未体现因果关系，医嘱与病程不相符1份病历扣1分2、超药品说明书适
9、应症，剂量、疗程一份病历扣0.5分54、严格落实临床用血管理制度1、 医师对规范内容不了解抽查每一人扣0.5分2、 无合理使用血液和血液制品的督查记录及处理措施扣0.5分3、 病历出科不合格为单项否决病历每一例扣3分医疗核心制度30分医疗核心制度30分51、 三级查房制度：严格落实查房制度，保证查房次数（住院医师每天查房2次，下班前必须巡视病人，对重点病人进行交班，危重病人床前交班并记录在交班本上。主治医师每天查房1次，每周至少有2次查房记录。科主任、副主任医师以上每周至少查房1次）有记录。1、 查房次数不足、查房形式不规范扣1分2、 病历中缺三级医师查房记录扣1分记录不规范扣1分，未体现理法
10、方药一致性扣1分3、查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指导作用扣1分52、 疑难、危重病历讨论制度：由科主任或副主任医师以上人员主持，按规定时间进行讨论并记录于病历中1、 无科主任或副主任医师以上人员主持的病历讨论扣3分2、 病历讨论未按规定进行，未记录于病历扣2分53、 会诊制度：会诊医师应为医疗组长以上人员在24小时内完成（平诊）急诊、会诊应在10分钟内到现场1、 会诊医师不具备会诊资格，每发现一人次扣3分2、 病历中无会诊记录扣2分54、死亡病历讨论制度：应在患者死亡1周内讨论，由科主任或副主任医师以上人员主持，并记录于病历中1、 死亡病例未讨论扣1分2、 讨论时间超过规定期限扣0.5分3、
11、病历中缺讨论记录扣0.5分55、首诊负责制度：落实首诊医师负责制及专病专治原则，按科室流程规范要求，接诊做到合理分流患者。首诊医师不能以任何理由推诿或拒绝诊治患者，如患者病情属其他科室疾病，应转科诊治。在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责1、 未执行首诊医师负责制每一次扣0.5分2、 首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿现象每人次扣1分3、 对疑难病例，首诊医师未请示上级医师每人次扣0.5分4、 对病情涉及多个科的患者，首诊医师，未按患者的主要病情收住相应科室每人次扣1分56、晨会与值班交接班制度：医师要严守工作岗位，必须离岗时要向值班护士说明去向，并携带通讯工具，值班期间遇有重大抢救、大型
12、手术、突发事件，即刻向上级医师、上级领导请示汇报。科室建立医师交接班记录本，每班有记录。（白班下午下班前要进行交班）交接班重点内容：新入院、危重、当日手术、术后三天之内病人，危重病人要做到书面与床头双交接班1、 早8点未按时晨会交接班每一次扣0.5分2、 离岗未告知值班护士去向发现一次扣0.5分3、 交接班本存在漏交或漏接发现一次扣0.5分4、 值班期间遇有重大抢救大型手术未请示汇报发现一次扣1分医疗安全15分61、医生要熟悉医疗事故处理条例内容要求，落实科室防范医疗纠纷及事故发生的重要措施，制定科室医疗差错及事故处理制度，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科。抽查
13、内容： 1、 医生不了解发生医疗差错及事故后的报告处理程序每人次扣0.5分2、 医务人员不掌握紧急封存病历程序每人次扣0.5分3、 未及时对发生的医疗差错及事故进行讨论登记每发生一次扣0.5分4、 医疗差错及事故未及时上报医务科，每发生一次扣0.5分22、严格落实危重患者及大型手术患者管理制度，加强对危重病人、大型手术病人的管理，并及时填写危重病人、大型手术病人报告单、上报医务科对于科内危重、大型手术病人未及时上报医务科，每漏报一例扣0.5分23、认真落实告知制度，充分尊重患者权益对告知内容不全面，每人次扣0.5分54、制定科室急危重患者抢救应急预案，熟练掌握，反应迅速，有明确的人员替代制度，并保证联系通讯工具畅通，确保人员按时到位1、 缺科室急危重患者抢救应急预案扣0.5分2、 抽查科室人员对急危重患者应急预案不熟悉每人次扣0.5分3、 缺抢救设备操作规程扣1分4、科室人员不能熟练操作相关抢救设备每人次扣1分围手术期管理制 度考核手术科室20分101、严格落实手术审查与审批制度2、术前讨论制度：三、四级手术要进行术前讨论3、重大、疑难、致残手术及新开展手术，填写重大手术审批单4、严格执行“围手术期抗生素使用标准”。术前30分钟至2小时内应预防使用抗生素，术中手术时
