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1、PICC常见并发症及护理,肿瘤科三病区马玉君 2017-4-9,何为PICC,外周穿刺中心静脉导管 Peripherally Inserted Central Catheter,PICC 从外周静脉穿刺插管,其尖端定位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管,通常长度为55-65cm。 为患者提供中、长期的静脉输液治疗(7天至1年),上腔静脉,锁骨下静脉,PICC适应症,高渗药液:如浓度10%的葡萄糖、TPN 有刺激性药物的治疗(化疗药物等) 长期静脉输液治疗 压力输液 外周静脉条件差 23-30周的早产儿(极低体重儿1.5kg),PICC禁忌症,已知或怀疑有全身感染或全身感染源的患者 缺乏外周静脉通道的
2、患者 既往在预定插管部位有放射治疗史、静脉血栓形成史、外伤史或血管外科手术史的患者,患者预插管部位不能完成穿刺或固定 乳癌术后患侧手臂的血管 无法合作的患者 严重的出、凝血障碍 患者的体形不适合预置入的器材 确诊患者或疑似对器材的材质过敏,PICC穿刺时的并发症、原因及处理,1、渗血、血肿 原因:导入鞘过大,穿刺不当、创伤性 穿刺、静脉损伤、血小板计数低、有出血倾向的病人、抗凝治疗(如服用阿司匹林)的病人、化疗病人(凝血机制障碍,营养不良,血浆蛋白降低),穿刺后活动过度,1、渗血、血肿,处理: 穿刺后24小时避免过度活动; 安装完毕后于穿刺点加压止血; 有出血倾向病人术后第一个24小时采取加压
3、敷裹,敷料湿了及时更换敷料; 必要时给予止血剂。,2、心律失常 原因:与导管尖端位置过深刺激上腔静脉神经丛有关;病人体位改变或测量静脉长度不准确,导管进入右心房。 处理:退出导管少许,观察病人情况。 预防:准确测量静脉长度,递管动作轻柔,3、刺激神经 原因:由于穿刺过深而刺激血管周围神经或穿过静脉瓣刺激瓣膜神经 处理:避免穿刺过深;避免在静脉瓣处进针,4、空气栓塞,原因:未及时上肝素帽 ,空气进入血液系统,空气意外注入。 表现:胸痛,气急,低血压,脉速,意识改变,休克甚至死亡 处理:预防为主,处理包括体位(头低足高左侧卧位)、通知医生、监测生命体征,5、导管异位 原因: 病人体位不当;选择头静
4、脉穿刺;异常静脉解剖位置;既往手术史或外伤史;测量误差 处理:尽量避免在头静脉穿刺;改变体位;导管进入颈静脉可用20ml生理盐水快速冲管;可以走楼梯数次,或者等24h由于重力影响,血液的流动,90导管会自己下来。,6、送管困难 表现:阻力感,无法送管、导管皱起或蛇样弯曲 原因:选择头静脉穿刺;病人体位不当;选择远端静脉,血管小、静脉瓣多;静脉疤痕;静脉分叉;病人情绪紧张。 处理:等待,放松。在腋窝处扎止血带后送管;一边输液一边送管。重新穿刺。 预防:尽量不在头静脉穿刺;选择肘窝下两横指处进针;,7、拔导丝困难 原因:强行送管,导管扭曲所致;在生理角度处; 处理:不得强行送管;如遇阻力,调整穿刺
5、时的体位,暂停1-2分钟后轻力拔出导丝 8、穿刺入动脉 处理: 拔管,PICC穿刺后的并发症、原因及处理,静脉炎:机械性、血栓性、药物性 感染 血栓 堵管 导管断裂或破损 局部皮疹 肉芽组织增生,静脉炎分类(按发生分类) :,机械性静脉炎 细菌性静脉炎 化学性静脉炎 血栓性静脉炎 拔针后静脉炎,静脉炎分级,级别 临床标准 0 没有症状 1 输液部位发红伴有或不伴有疼痛 2 输液部位疼痛伴有发红和/或水肿 3 输液部位疼痛伴有发红和/或水肿,条所状物形成,可触摸到条索状的静脉 4 输液部位疼痛伴有发红和/或水肿,条所状物形成,可触及的静脉条索状物长度大于2.5cm,有脓液流出,静脉炎,临床表现:
6、 沿静脉走行发红、肿胀、疼痛 有时可以表现成局限症状 -严重时触及条索状静脉,定义:机体对于外来物质的反应产生的静脉无菌性炎症。最初常见后于穿刺后第一周(3-7天) 原因:选择的导管型号和血管的粗细不当;穿刺侧肢体活动过度;穿刺、置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣机械性摩擦刺激;导管尖端位置;病人状况;头静脉置入。,1、机械性静脉炎,机械性静脉炎,处理: 在局部给以隔湿热敷,每天4次,每次20分钟, 连续2-3天。 抬高患肢,促进静脉的回流,缓解症状 抗炎消肿药物:芬必得,扶他林软膏,如意金黄散,铁箍散,喜疗妥,静脉炎软膏等 一些理疗仪器的使用(注意要恒温) 当出现局部触痛时让病人经常观
7、察局部变化 若天后未见好转或更严重应拔管,机械性静脉炎,预防: 穿刺前做好心理护理,降低应激反应 穿刺中保持与病人的良好交流 穿刺中避免手套接触导管 送管中动作轻柔,尽量匀速 穿刺后常做握拳动作,、化学性静脉炎,原因:刺激性药物、PH或渗透压超出正常范围、不合理的稀释、快速输注、微粒、留置时间与导管尖端位置 预防:确定导管尖端位置;充分血液稀释;合理药物稀释;滤器使用 处理:通知医生;拔管,3、血栓性静脉炎 原因:穿刺时血管的内膜损伤(血管内膜形成血栓);选择导管的型号和血管的粗细不当(导管外周形成血栓);封管技术(导管尖端及导管内形成血栓) 临床表现:手臂、肩膀、颈、面部肿胀,疼痛。手臂,颈
8、部静脉扩张。皮肤颜色改变。肢端麻木,呼吸困难或心动过速。,血栓性静脉炎,处理: 通知医生,静脉造影 尿激酶溶栓 拨管(医嘱),4、细菌性静脉炎,原因:不正确洗手;不正确的皮肤消毒;未遵循无菌技术;穿刺时污染导管;敷料护理不良 预防:严格无菌技术 通知医生,根据成因处理;培养;抗生素;拔除导管,5、拔针后静脉炎,原因: 1.老年人皮肤、组织松弛,拔针后不能马上愈合 2.拔针后伤口没有及时处理造成感染 预防: 1.选择导管柔软的留置产品 2.避免在关节部位穿刺 3.拔针后及时进行消毒,覆盖无菌物品,提醒病人要防水 4.老年人特别要注意伤口防护,6.导管断裂或破损 原因: 体外部分:未预冲导管,撤导
9、丝时划伤导管,不正确的固定或换药不当;高压注射泵 体内部分:损伤的导丝划破导管;(送导管时镊子损伤导管),6.导管断裂或破损,处理: (体外部分断裂予以修复) 体内断裂设法固定导管,用手指压迫导管远处的血管,或用止血带绑住腋下,病人制动,通知医生,必要时静脉切开/血管介入取出断裂之导管。,预防为主,严格执行无菌操作 局部感染 隧道感染 全身感染,7.感染,局部感染,临床表现: -局部红肿,硬结 -局部触痛 -局部皮温升高 -局部脓性分泌物(针眼2CM内),隧道感染,临床表现: 局部红、肿 局部触痛 隧道式导管周围2cm的组织硬结,全身感染,临床表现: -寒战 -发热 -头痛,背痛 -低血压 -
10、恶心,呕吐等,感染的原因,长期住院 无菌操作,洗手 病人的状况(如免疫力低下病人) 护理措施(敷料更换频率?皮肤消毒?),无菌屏障中央静脉插管 细菌定植 菌血症 手套、口罩 小铺巾(OR) 23% 4% 无菌手术衣、 手套、口罩 11% 1% 大铺巾(SICU),导致感染的危险因素,感染处理,预防为主,严格执行无菌操作 1、局部及隧道感染的处理: 加强换药,穿刺点涂百多邦,酌情口服抗生素。 2、全身感染的处理: 停止从该管道输液 通知医生,血和管尖培养。 拔除导管,静脉用抗生素。,CR-BSI的检验与诊断1,血液培养注意事项:需抽取两次血。一次由静脉导管抽取或尖端培养, 一次由对侧外周静脉抽取
11、血液进行培养,抽取血液至少10ML。,导管移位 原因:病人过度活动;严重呕吐;胸腔压力改变;不恰当的导管固定,导管意外外移 临床表现:滴速减慢;输液泵警报;无法抽到回血;外露刻度增加;输液时疼痛、呼吸困难、听觉异常,导管移位,预防:固定技术;导管尖端位置在上腔静脉下1/3 处理:通知医生,行X线重新定位;不要重复插入外移导管;可能更换导管,堵管,原因: 药物性、血栓性、导管尖端贴到静脉壁 处理:溶栓(药物沉积引起除外)或拔管 表现:液体不滴,不畅或输液泵报警;回抽血液困难或无法见回血;冲管时阻力大或无法冲管,血栓性堵管怎样溶栓?,堵塞程度: 不完全堵塞 表现:输液速度减慢,但是仍可入液 处理:
12、速度减慢的初期 及时用生理盐水脉冲方式冲管 脉冲冲管无法缓解 5000u/ml脲激酶,注入1ml,保 留20分钟,回抽,然后立即用20ml上生理盐水脉冲冲管 完全堵塞 负压方式再通:利用三通管将尿激酶吸进导管,保留5分钟后回吸可见回血,如果不成功可于30分钟内按每5分钟回吸一次,第二个30分钟内按同样方法操作一次。保留至少4小时,推荐24-48小时。,溶栓剂的配制,万单位的尿激酶加5ml生理盐水,药物性堵管怎样溶栓?,脂肪乳剂引起堵塞选择70%乙醇。 药物配伍禁忌引起堵塞可根据药物的PH值选择弱盐酸或碳酸氢钾,改变沉淀物的溶解能力。,局部皮疹,原因:皮肤过敏、天气炎热使局部出汗。 处理:暂时用纱布及弹力绷带固定,严重时,皮肤科会诊。,局部肉芽组织增生,原因:穿刺口慢性炎症反复发作。 处理:通常不需处理,拔管后酌情切除。,拔管困难 处理:稍等片刻,热敷,包起来,下 午或明天再拔,敷料保留24小时,稍加压。,Thank You !,