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1、机械通气的初始设置,重症医学科,前 言,机械通气目的:维持气道通畅、改善氧合和缓解呼吸肌疲劳,维持生命,为治疗原发病赢得时机。 机械通气是呼吸衰竭和危重患者呼吸支持最为有效的手段。是重症医学科必不可少的基本技能。包括有创和无创。 机械通气的适应症:心肺复苏、治疗呼吸衰竭、预防性机械通气等。,机械通气的生理指标(供呼吸衰竭时参考,具体需结合临床): 呼吸过快或过慢:35次/分或8次/分; 呼吸力度不够:VT5ml/Kg;VC15ml/Kg; 氧分压太低:PaO250mmHg(吸氧时); 呼吸性酸中毒:PaCO250mmHg,伴PH7.3等 呼吸指数(f/VT)105; 肺泡动脉氧分压差:P(A-
2、a)O250mmHg(未吸氧); P(A-a)O2300mmHg(吸纯氧) 氧合指数(PaO2/FiO2)300mmHg; 我们医院及我们科室的呼吸机多为飞利浦V200。,呼吸机的管路连接,气源口,病人呼出气排出口,湿化器开关,调温档位,第一步 设置病人类型,病人类型,第二步 设置通气类型,1、容量控制通气(VCV) 2、压力控制通气(PCV) 3、无创正压通气(NPPV),容量控制通气(VCV),按压VCV键,人工气道,没有人工气道,用面罩,一、压力控制通气(PCV) : 1) 概念:以预设压力来管理通气。 2) 优点:气道压力一般不会超过预置水平,可预防气压伤。 3) 缺点:随肺的顺应性变
3、差或气道阻力加大的时候,易出现通气不足,出现氧合改善不理想和二氧化碳潴留 。 4) 适用于:婴幼儿、肺顺应性差的病人易发生气压伤的病人、容量控制通气时气压较高的病人。,通气压力= +流量气道阻力,设定,二、容量控制通气(VCV): 1) 概念:呼吸机以预设VT来通气,依靠肺、胸廓的弹性回缩力被动呼气。 2) 优点:能够保证潮气量、分钟通气量的恒定,利于改善氧合、避免二氧化碳潴留 。 3) 缺点:气道压不恒定,当肺顺应性较差时,易产生过高的气道压,造成呼吸机相关性肺损伤(VILI)。 4) 适用于:肺的驱动能力差(如中枢性呼吸衰竭,经压控通气后氧合仍差)、气道阻塞性疾病患者如慢阻肺无明显肺大泡形
4、成、肺顺应性尚好时;支气管哮喘急性发作时;气道塌陷时等。,通气压力= +流量气道阻力,设定,第三 设置呼吸气流形式,1、递减波:吸气开始时,流量迅速上升至最大值,随后逐渐下降。它与人体快速的自主呼吸的流量波形接近,病人耐受性较好。 2、方波:吸气开始时,流量瞬间达到高峰,随后整个吸气过程中流量恒定。其特点是气道峰压高、平均气道压低,易产生更大的潮气量,对循环系统影响小。适合循环功能障碍或低血压的患者。但因.,递减波,第四步 设置通气模式,PCV-CPAP,按压PCV键,1、辅助/控制通气(A/C) 2、同步间歇指令通气(SIMV) 3、持续气道正压(CPAP),CPAP,A/C 模式,包含两个
5、模式: 病人有自主触发时,呼吸机就同步送气,此为辅助(A)通气; 当病人没有自主触发时,呼吸机就按设置的频率送气,此为控制(C)通气; 两模式所送的潮气量和压力完全一样: 两个模式均按预设的吸气时间和潮气量(或压力)送气,可以防止通气量不足或过度通气。 (故无自主触发时称“持续指令通气”,有自主触发时称“同步持续指令通气”),例如:给患者设置A/C模式,PEEP 5,压力 15,RR18次/分,Ti 0.11秒(则吸呼比1:2)。,左图:是C-没有触发,完全按设置的参数送气。,右图:是A-有触发,按设置的压力、吸气时间送气。RR来自病人可设置的,但Ti 0.8秒不变。,SIMV 模式,CPAP
6、 模式,PSV 模式,压力支持通气(PSV):自主呼吸触发和维持吸气过程(间接影响吸呼气的转换),呼吸机给予一定的压力辅助。压力为方波,流量为递减波,流量转换。吸气流量、潮气量、呼吸频率受自主呼吸能力和通气阻力的双重影响,是目前最常用的通气之一。 禁忌症:无自主呼吸的患者不能触发PSV送气,不能使用;呼吸中枢兴奋性显著降低,神经-肌肉严重病变,呼吸肌极度疲劳的患者不能有效触发或维持PSV送气,不宜应用;气道阻力显著增加的患者触发和维持PSV通气非常困难,也不适合应用。胸肺顺应性显著减退的患者容易导致浅快呼吸,也应注意。,不同模式的各自特点对比,第五步 参数设置,各参数的设置参考范围,(一)容量
7、控制通气模式,(二)压力控制通气模式,初始机械通气总原则,1、以患者能逐渐适应为原则。不应强调血气分析的迅速正常,以PH和PaO2在安全范围为原则。 2、迅速给予高浓度氧疗,满足PaO260mmHg和(或)SaO2%90%.,3、保持良好的人机配合: 无自主呼吸或自主呼吸非常微弱者,应用A/C。有一定自主呼吸能力的,应首选自主呼吸模式。若自主呼吸模式通气不能满足病情需要,可继续过渡到SIMV或CMV,这样病人也多能够顺利接受机械通气。 压力、VT从低水平开始,逐渐过渡到高水平,以使P-V,F-V曲线、环表现正常关系。,若无法完成良好的人机配合,则可先用人工呼吸球囊随病人的呼吸通气,从小潮气量开
8、始逐渐增加潮气量,直到病人能比较舒适的接受机械通气。 若仍无法完成良好的人机配合,则可适当镇静镇痛治疗。,4、PEEP的选择:从低水平开始,根据P-V曲线的特点或气道峰压的变化、血压、心率、SO2%逐渐过渡到最佳值。,常见几种疾病的呼吸治疗特点,一、AECOPD: 存在呼吸肌疲劳,早期适合使用控制通气模式(如A/C、SIMV+PSV),需要时可予适当镇静,但应尽早转换为自主呼吸通气模式;存在PEEPi,肺过度充气,CO2潴留,可予适当的PEEP3-8cmH2O,和小VT或压力(使平台压30cmH2O,峰压35-40cmH2O)、提高吸气流量(40-60)缩短吸气时间,延长呼气时间(I:E1:2
9、),慢频率呼吸。,二、ARDS: 肺换气功能减退,部分肺不张(肺水肿,肺表面的活性物质减少),肺顺应性差。应积极早期(PaO260mmHg或PCO245mmHg)行机械通气。较多选用压控自主呼吸模式,逐渐滴定PEEP10-15cmH2O,小VT或压力(使平台压30-35cmH2O),升高PaO2的方法, 提高FiO2%: 若FiO2%40%,应首选。 合理应用PEEP:对于换气功能障碍的患者,当FiO2%60%但PaO2仍60mmHg时,应首选。 延长Ti(吸气保持时间)或屏气时间。 适当镇静镇痛治疗: 在RR显著增快、辅助呼吸肌明显活动时,可应用镇静镇痛治疗。 酌情增大VT: 患者若无明显肺过度充气、肺大泡,而VT10ml/kg时,增大VT可改善肺泡塌陷和提高PaO2。,降低PaCO2的方法, 增加通气量:以增大VT为主,适当加快RR。 适当延长Te,便于肺内CO2的排出; 适当加用定容模式的屏气时间或改用定压模式。目的是改善肺内气体分布,减少无效腔; 酌情降低PEEP,便于肺内CO2的排出。 适当应用镇静镇痛,抑制过强的自主呼吸,减慢组织器官的活动,减少新陈代谢,可减少CO2的产生。,机械通气的四大效应: 1、改善肺的通气、 2、改善肺的换气、 3、影响循环功能、 4、避免机械通气相关性肺损伤,