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1、心内科病例分析,病例分析一,男性，59岁，因非劳力性心前区钝痛，向左臂放射，伴大汗，轻度恶心入院。患者近2年中类似症状间断发作，持续20分钟左右，通常由劳累诱发，舌下含服硝酸甘油可缓解，自上月以来，发作较为频繁，有时出现在休息时，最近48小时在休息或轻微体力活动时有几次胸痛发作。 体检：BP160/100mmHg HR80次/分，律齐，余未见异常。 心电图：发作时：偶发室性期前收缩 V1-3 ST段抬高，T波倒置 发作后：V1-3 ST-T恢复正常，室早消失 问题：1、诊断及诊断依据 2、鉴别诊断 3、进一步检查及治疗,二、病例分析: 1、诊断(10分)及诊断依据(12.5分) (1)冠心病，
2、不稳定心绞痛或变异型心绞痛 心脏不大、偶发早博 窦性心律，心功能II级 (2)高血压病，(极高危组) 依据：(1)反复心前区疼痛，持续20分钟，含硝酸甘油可缓解，劳累、休息均有发作，近48小时仍有发作。 (2)ST段抬高(发作时) (3)高血压中度升高,2、鉴别诊断(7.5分)： 1、急性心肌梗死 2、肺梗塞 3、急腹症 3、治疗(10分)：(1)抗血小板、抗凝 Asprin 0.1 qd 波立维75mg qd 低分子肝素(速避凝或克赛)0.4ml 皮下注射 Bid (2)钙拮抗剂，恬尔心30mg tid或拜心同30mg tid (3)硝酸酯类药 5%GS500ml +NG25mg ivdri
3、p 810gtt/分 (4)吸氧，测Bp Bid,3.进一步检查(10分)：1、心酶4项，肌钙蛋白，异常为高危患者。 2、彩超，了解心脏情况，定时ECG监测 3、血糖、血脂，血脂加用调脂药，如立普妥10mg qd 4、冠脉造影，必要时PTCA+支架,病例分析二,病史摘要：患者，男，53岁，干部。因心前区疼痛6年，加重伴呼吸困难10小时入院。入院前6年感心前区疼痛，痛系膨胀性或压迫感，多于劳累、饭后发作，每次持续35分钟，休息后减轻。入院前2月，痛渐频繁，且休息时也发作，入院前10小时，于睡眠中突感心前区剧痛，并向左肩部、臂部放射，且伴大汗、呼吸困难，咳出少量粉红色泡沫状痰液，急诊入院。 体格检
4、查：体温37.8，心率130次/min，血压80/40mmHg。呼吸急促，口唇及指甲发绀，不断咳嗽，咳粉红色泡沫状痰液，皮肤湿冷，颈静脉稍充盈，双肺底部可闻有湿鸣，心界向左扩大，心音弱。 实验室检查：外周血白细胞20109/L，嗜中性粒细胞：0.89，尿蛋白（+），血中尿素氮30.0mmol/L，CO2结合力16.0mmol/L，入院后经治疗无好转，于次日死亡。,尸检摘要 主动脉有散在灰黄*色或灰白色斑块隆起，部分有钙化、出血，腹主动脉的斑块有溃疡形成。脑底动脉管壁呈偏心性增厚变硬，腔狭窄。冠状动脉：左冠状动脉主干壁增厚，管腔度狭窄，前降支从起始至2.5cm处管壁增厚，管腔度狭窄，左旋支管腔度
5、狭窄；右冠状动脉距起始部0.5cm5cm处管壁增厚，腔度狭窄，室间隔大部，左心室前壁、侧壁，心尖部，右室前壁内侧心肌变软、变薄，失去光泽，镜下有不同程期的心肌坏死，右室后壁亦有多个灶性坏死区。肝900g，表面弥漫分布着细小颗粒，切面黄褐相间，似槟榔状，右肺600g，左肺550g，双肺弥散性曲菌感染伴小脓肿形成，左胸腔积液400ml，四肢末端凹陷性水肿。,分析讨论 1本病例的主要疾病是什么？死因是什么？ 2患者临床症状及体征的病理改变基础是什么？,参考答案： 一、病理解剖诊断 （一）动脉粥样硬化伴冠状动脉粥样硬化性心脏病及心功能衰竭 1冠状动脉粥样硬化，管腔度狭窄 2心肌梗死贫血性 3心源性肝硬
6、化 4四肢水肿 5主动脉粥样硬化伴钙化、出血及腹主动脉粥样溃疡形成。 （二）双肺曲菌感染小脓肿形成，左胸腔积液。 二、死因：冠心病、心肌梗死伴心力衰竭。,病例分析三,病例摘要 ：男性，65岁，持续心前区痛4小时。4小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史6年，最高血压160/100mmHg，未规律治疗，糖尿病病史5年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10年，每日20支左右，不饮酒。 查体：T37，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发
7、绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100次/分，律齐，心尖部/6级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。 化验：Hb134g/L， WBC9.6109/L， 分类：中性分叶粒72%，淋巴26%，单核2%，plt 250109/L， 尿蛋白微量，尿糖（+），尿酮体（-），镜检（-） 要求：请写出本病例的诊断，诊断依据，需要做的进一步检查，治疗原则。,参考答案： 诊断 （3分） 1.冠心病 急性心肌梗死 急性左心衰竭。 2.高血压病期（1级，极高危险组） 3. 2型糖尿病 诊断依据（2分） 1.老年男性，持续心绞痛4小时不缓解，口服硝酸甘油无效。 2.有
8、急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底细小湿罗音。 3.高血压病期（1级、极高危险组），有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素。 进一步检查（2分） 1.心电图、心肌酶谱。 2.床旁胸片、超声心动图。 3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析。 治疗原则（3分） 1.心电监护和一般治疗：包括吸氧等。 2.治疗急性左心衰竭和止痛（吗啡或哌替啶）、利尿剂、血管扩张剂。 3.溶栓和抗凝治疗。 4.糖尿病治疗可加用胰岛素。 5.高血压暂不处理，注意观察。,病例分析 四,男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时 患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油
9、均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包。 查体：T 36.8, P 100次/分，R 20次/分，BP 100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。 心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。,一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 冠心病 急性前壁心肌梗死 室性期前收缩 心界不大 心功能级 (二)诊断依据 1.典
10、型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史(危险因素) 2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩 3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4,二、鉴别诊断(5分) 1.夹层动脉瘤 2.心绞痛 3.急性心包炎,三、进一步检查(4分) 1.继续心电图检查，观察其动态变化 2.化验心肌酶谱 3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗 4.化验血脂、血糖、肾功 5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗,四、治疗原则(3分) 1.绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅 2.溶栓治疗：发病6小时内，无出
11、凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林 3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因 4.有条件和必要时行介入治疗,病例分析 五,病例分析： 病史： 患者男性，55岁，农民。发热、鼻塞二天，大汗淋漓呈短暂意识不清半天，于2003年10月5日入院。二天前患者因受冷后感发热、鼻塞，稍感头痛、咳嗽，未予治疗。今天下午1时体温增高，全身不适，即去当地医疗站就诊，测体温39，给予复方氨基比林2毫升和庆大霉素8万单位肌注。用药10分钟后患者大汗淋漓，神志较淡漠，并有短暂意识不清，唤之不应，两眼向上凝视，两手握拳，每次发
12、作约持续数分钟，共45次。无口吐泡沫，无大小便失禁。因病情危重，下午七时由救护车急诊送入院。 以往体健。无心脏病史。无癫痫发作史。平时抽烟，每日10支左右。偶饮酒。家族史无殊。,体格检查： T35.8，P38次/分，R26次/分，BP82/58mmHg，神志清，精神较淡漠。唤之能应，头面部出汗多，皮肤湿冷，口唇稍发绀。巩膜无黄染，两侧结膜充血，两侧瞳孔等大，约3mm，对光反应灵敏，咽充血，两侧扁桃体（）。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。两肺呼吸音清晰，未闻罗音。心律稍不齐，心率38次/分，心尖区第一心音强弱不一，未闻心杂音。腹平软，无压痛，肝脾未及。两下肢无凹陷性水肿。布氏征（），克氏征（），巴氏征（）。,心电图报告：各导联PP间期和R-R间期各有其固定节律，两者间毫无关系；P波频率86次/分，QRS波频率36次/分;QRS波宽大畸形，时间0.12秒，诊断:完全性房室传导阻滞。,住院经过：入院后用青霉素抗感染；输液；异丙肾上腺素1毫克放于500毫升液体中静滴；能量合剂、大剂量维生素C等静滴及对症治疗。入院后仍有短暂意识不清、两眼凝视发作，24小时后病情好转，短暂意识不清发作明显减少，48小时后不再发作，精神好转，心率增快至72次/分,
