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1、躯体疾病所致精神障碍 Mental Disorders due to General Medical Conditions,内容目录,躯体疾病所致精神障碍概述 急性脑综合征、慢性脑综合征 遗忘综合征 临床表现、诊断、鉴别和治疗原则 常见躯体疾病所致精神障碍,功能性精神障碍 （functional mental disorder） 器质性精神障碍(organic mental disorder) 脑器质性疾病所致(due to brain disease) 躯体疾病所致(due to general medical conditions),躯体疾病所致精神障碍：概念,躯体疾病 CNS功能紊乱 精
2、神障碍,躯体疾病所致精神障碍： 概念,包含：一类精神障碍 病因：各种躯体疾病 病理：CNS功能紊乱 表现：躯体疾病临床表现 + 精神障碍 预后：取决于躯体疾病 （性质、系统、严重程度、病程、治疗）,发病机制,毒素 能量供应不足（血、氧） 水电解质代谢、酸碱平衡紊乱 应激反应 神经递质改变 诱发因素,*临床表现,躯体疾病 症状、体征、实验室阳性结果 + 精神症状,*临床表现：共同特点,症状非特异性 无论什么躯体疾病，伴发精神障碍时往往起病比较急，急性期大多以意识障碍为主要表现，具有晨轻夜重的特点，从急性期过渡到恢复期可有抑郁、躁狂、幻觉、妄想，精神运动性兴奋或抑制等。 精神障碍的发生、发展、严重
3、程度、转归与躯体疾病病程一致 有相应躯体疾病的症状、体征、实验室阳性结果 病程与预后取决于躯体疾病的病程和严重程度，预后一般是可逆的，少数长期陷入昏迷者，偶可遗留人格改变或智力减退。 治疗以病因和对症治疗并重。抗精神病药物应注意避免对有关脏器的进一步损害，以免加深意识障碍或损害其他脏器功能。,*急性脑综合征(acute brain syndrome),表现：急性、一过性、广泛性认知功能障碍 意识障碍为主要特征（谵妄） （清晰度 注意障碍） 病程：起病急、发展快、持续短、可逆,*慢性脑综合征(chronic brain syndrome),表现：慢性、持续性 智能障碍 人格改变 近记忆力障碍 遗
4、忘综合征 病程：起病慢 迁延 不可逆,*遗忘综合征(amnestic syndrome),进行性遗忘（短时和长时记忆损害） 错构（paramnesia） 虚构（confabulation） 定向障碍 人格改变,诊断（深圳市疾病诊疗指南）,1、躯体疾病发生在前，精神障碍出现在后 2、精神障碍与原发疾病在程度上有相对平行关系 3、无论什么躯体疾病，伴发精神障碍时往往起病比较急，急性期大多以意识障碍为主要表现，从急性期过渡到恢复期可有抑郁、躁狂、幻觉、妄想，精神运动性兴奋或抑制等 4、精神症状在整个躯体疾病的病程中，常有波动，可从一种形式向另一种形式移行，常反复多次，且往往交织出现、错综复杂。,诊
5、断（CCMD-3）,一、症状：躯体疾病的证据 意识障碍、精神症状 智能障碍、人格改变、遗忘综合征 二、严重程度：社会功能受损 三、病程：精神障碍的发生、发展、病程与 原发躯体疾病相关 四、排除：精神分裂症、情感性精神障碍、 酒药滥用、应激因素,*治疗原则,病因治疗为主（原发疾病的治疗） 对症治疗为辅（精神症状的治疗） 支持治疗、护理,躯体疾病所致精神障碍 对症治疗*药物选用：,精神病性症状 小剂量抗精神病药物 抑郁症状 抗抑郁剂 焦虑、睡眠障碍 抗焦虑剂 痴呆 尚无疗效肯定的药物 人格改变 无治疗药物 使用：种类少、剂量小、副作用小、疗程短,躯体疾病所致精神障碍 常见疾病,1躯体感染： 流行性
6、感冒、肺炎 亚急性细菌性心内膜炎 伤寒、副伤寒、疟疾 HIV感染,常见疾病,2内脏疾病 心血管：冠心病、风心病、心内膜炎、先脏病 呼吸：肺性脑病、支气管哮喘、慢性阻塞性肺 部疾病 肾脏：肾透析、慢性肾脏疾患 消化：肝炎、肝硬化、肝癌、肝性脑病 胰腺炎，胰腺癌,常见疾病,3内分泌疾病 （1）甲状腺机能亢进 减退 （2）甲状旁腺机能亢进 减退 （3）垂体前叶机能亢进 减退 （4）肾上腺皮质机能亢进 减退 （5）性腺功能异常：月经期、妊娠期、产后、 更年期综合征、周期性精神病 （6）糖尿病、低血糖,常见疾病,4营养缺乏：烟酸、维生素B1、叶酸 水电解质代谢紊乱 5结缔组织疾病： 系统性红斑狼疮 多发
7、性肌炎与皮肌炎 风湿、类风湿,常见疾病,6血液病：白血病 贫血 7其他 手术前后 癌症 烧伤 躯体外伤,临床常见躯体疾病所致精神障碍,肝性脑病 肺脑综合征 肾性脑病 内分泌疾病所致精神障碍 糖尿病、低血糖、甲亢、甲减,肝性脑病,70%的肝性脑病是由各型肝硬化引起。 根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变将肝性脑病分为前驱前、昏迷前期、昏睡前和昏迷期 前驱期：情绪障碍和行为异常 昏迷前期：嗜睡（可出现谵妄） 、认知功能损害扑翼样震颤、特征性脑电图 昏睡期：意识清晰度明显下降，扑翼样震颤，三相波 昏迷期：昏迷、不合作引不出扑翼样震颤 治疗： 1、治疗原发病 2、减少肠道毒素的产生，如限制蛋白饮
8、食，禁动物蛋白，意识恢复后可植物蛋白 3、促进有毒物质的代谢和清除：谷氨酸钠、谷氨酸钾、精氨酸促氨排泄 4、纠正水电解质、酸碱平衡 5、其他对症治疗措施 6、精神药物应用：肝功能严重不良时，使用应严格掌握适应症，兴奋躁动严重时、影响治疗和病房管理时可酌情使用苯二氮卓类，幻觉妄想明显者可选用不经或少经肝代谢的药物如帕利哌酮氨磺必利，或选用氟哌啶醇或奋乃静，但用量宜小，如2-4mg 每天2-3次。 7、其他：口服乳果糖、抗生素（利福昔明、甲硝唑）,肺脑综合征（肺性脑病）,在慢性肺病及胸部疾病导致呼吸功能衰竭时，由于缺氧和二氧化碳潴留引起中枢神经功能紊乱，出现以各种神经、精神症状为主要临床表现的一组
9、临床综合征。 常见病因有：慢性阻塞性肺病、肺结核、慢性纤维化等。 临床表现 1、早期症状：脑功能衰弱症状：头痛、头晕、疲乏、脑力活动减退、记忆下降、注意难以集中、情绪不稳等。 2、意识障碍：最常见，可出现谵妄状态或精神错乱，表现为定向力障碍，伴幻觉、错觉，内容常恐怖，病人紧张、焦虑不安、兴奋躁动、言语紊乱 3、精神病性症状：与意识障碍交替出现，可有幻视幻听、错觉、片段的妄想等，一些患者可表现为兴奋、易激惹。精神症状可发生在通气情况改善之后。 治疗 1、病因治疗，控制感染，改善呼吸衰竭，纠正缺氧二氧化碳潴留及水电失衡 2、改善脑细胞代谢、防治脑水肿 3、精神症状的治疗，一般不使用镇静、催眠、麻醉
10、药品等，以免抑制呼吸。抽搐时可用苯妥英钠0.1-0.3/日，或德巴金；兴奋躁动或幻觉妄想明显时可用小剂量的氟哌啶醇或奋乃静等，症状控制后可以停止使用。,肾性脑病,1 尿毒症 尿毒症:是一种以多种代谢混乱为特征的疾病，体内含氧代谢产物等有毒物质聚集。 精神症状：表现为意识障碍、类躁狂、类抑郁、类神经症症状。慢性尿毒症患者可出现逐渐加重的智能障碍。,2 两种特殊类型： 平衡失调综合征：急性肾功能不全透析期间水电解质平衡突然发生变化所致，表现为脑衰弱综合征、焦虑抑郁、兴奋、短时间的定向障碍和意识混浊。一般出现在治疗后3-4小时，治疗1-2天后可减轻或消失。 进行性透析性脑病（透析性痴呆）：持续透析的
11、慢性作用可造成持久的神经系统症状和进行性智能受损，可有人格改变，偶可出现幻觉，但无意识障碍。,治疗原则： 1、治疗原发病为主； 2、注意维持水电解质、酸碱平衡 3、精神症状的治疗对症使用小剂量的精神药物、抗痉挛药物等。,内分泌疾病所致精神障碍,内分泌功能亢进或低下导致的精神障碍，分为3类： 1、内分泌疾病本身引起精神障碍，特征是情感激越或迟钝，食欲、性欲、睡眠等本能活动亢进或减退，人格改变或精神活动的周期性改变，一般无智能损害； 2、疾病严重影响脑代谢，造成急性脑病，如甲状腺危象、糖尿病性昏迷等； 3、慢性内分泌疾病造成持续的弥漫性脑病，导致慢性脑病综合征。,*糖尿病伴发精神障碍,原因：胰岛素
12、绝对、相对不足 靶细胞对胰岛素的敏感性降低 表现：持续性高血糖 多器官损害 躯体、神经症状、精神症状（脑衰弱综合征、焦虑抑郁状态、 幻觉、意识障碍） 两个严重并发症： 酮症酸中毒 高渗性昏迷：渗透压计算（Na+K）*2+G+Ur 治疗：控制血糖、水电酸碱平衡、维生素B1B12、慎用吩噻嗪类奥氮平氯氮平等升高血糖的抗精神病药物。,低血糖昏迷,昏迷前期：头痛、头晕、兴奋、烦躁、心慌、出汗等。 昏迷期：意识昏迷 血糖2.8mmol/l 治疗：补充血糖、防治脑水肿,*甲状腺功能亢进(hyperthyroidism),原因：甲状腺激素分泌过多 症状：心悸、心动过速、房颤、多汗、 细颤、食欲亢进、体重减轻
13、、怕热 体征：眼球突出、瞬目减少、眼睑退缩,*甲亢所致精神障碍,躁狂综合征 精神分裂综合征 谵妄（甲状腺危象）,甲亢危象概念,甲状腺功能亢进危象，是指危及生命的甲状腺机能亢进状态，是在甲亢病情尚未控制时，由于一些诱因使原有症状突然加剧的一组症候群。 发病率占甲亢患者1%-2%；病死率高，达20-50%,多发生于中老年人，女性多于男性。 多发生于未经治疗或治疗不正规、病程较长的重型患者，近半数甲亢危象患者在发生危象前未经抗甲状腺药物治疗。,甲亢危象病因,甲亢危象最常见的是Graves病，也可发生在Plummer病和毒性多结节甲状腺肿，甚至碘致甲亢。 甲亢危象的诱发因素主要有： 1.各种疾病因素：
14、包括感染、血管意外、肺栓塞、内脏梗塞等因素；2. 内分泌因素：包括低血糖、糖尿病酮症酸中毒、高渗非酮症昏迷；3. 药物因素：放射性碘治疗、过早撤除抗甲状腺药物、服用过多甲状腺激素、碘造影剂；4.其它因素：包括手术、创伤、分娩和烧伤、应激等。,甲亢的临床表现,全身表现：最常见的是体重减少，其他为软弱和乏力。 神经肌肉的表现：情绪不稳定，焦虑、激动、模糊、精神病甚至昏迷。 胃肠道表现：便次增多。 生殖系统表现：女性表现经量减少，不排卵。男性表现减少性欲、男性乳房增生、蜘蛛痣（由于性激素结合球蛋白 增加，雌激素活性增加所致）。 心血管系统表现：心悸、憋气，脉压差大、房颤、甚至心衰。 甲状腺表现：甲状
15、腺弥漫性肿大，血管杂音。 老年甲亢：不典型，常表现淡漠型，表现为甲状腺不大、食欲减退、消瘦、窦性心动过速和房颤。,三、甲亢危象的诊断,1、甲状腺激素升高，TSH下降。 2、甲亢危象病人的甲状腺激素水平和非危象病人比较并没有显著差异，有的病人的T3甚至不高，所以甲状腺激素水平高低不是诊断甲亢危象的必要条件，单纯根据甲状腺激素无法鉴别甲亢和甲亢危象。 Burch和Wartofsky在1993年提出甲亢危象的诊断标准（见下表1）,表1. Burch和Wartofsky在1993年提出甲亢危象的诊断标准,一、体温调节紊乱 37.2-37.6 5分 37.7-38.3 10分 38.4-38.8 15分 38.9-39.4 20分 39.5-39.9 25分 40 30分 二、中枢神经系统表现 无 0分 轻度 ：易激动 10分 中度：烦躁，谵妄，精神失常，嗑睡 20分 重度：癫痫样发作、昏迷 30分 三、消化道症状 无 0分 中度：腹泻、恶心、呕吐、腹痛 10分 重度：无原因黄疸 20分,四、心功能紊乱 1、心动过速 99-109次/分 5分 110-119 次/分
