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1、妊娠期高血压疾病 单振华,定 义,妊娠期出现一过性高血压、蛋白尿等症状，分娩后即随之消失的疾病。强调了育龄期妇女发生高血压、蛋白尿症状与妊娠之间的因果关系。 为妊娠期特有的疾病，为孕妇和围生儿死亡的四大重要原因之一。,发生率,有地区、种族差异 我国：9.4%-10.4% 国外：7%-12%,75%为初产妇且受年龄影响 多胎、葡萄胎、羊水过多中发病率增加至少一倍 妊娠高血压病史及家族史 慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病病史 抗磷脂抗体综合征 营养不良 低社会经济状况,高危因素,HDP,病因,诊断与鉴别,预防,治疗,病理 生理,临床 表现,妊娠高血压疾病,一、病 因,1,2,3,4,1,1,一、病因学
2、说,异常滋养层细胞侵入子宫肌层,免疫机制,血管内皮细胞受损,遗传因素,营养缺乏,胰岛素抵抗,5,6,1、异常滋养细胞侵入子宫肌层,1、异常滋养细胞侵入子宫肌层,1、异常滋养细胞侵入子宫肌层,滋养细胞对子宫螺旋小动脉重塑过程： 过程正常足月妊娠 过程异常孕早期，流产易发生；妊娠晚期，妊娠高血压疾病、胎儿生长受限,2、免疫机制,妊娠是一种同种异体移植，不发生排斥反应 同种异体抗原增加 母胎免疫失衡，封闭抗体减少 蜕膜细胞对NK细胞的抑制作用下降 夫妻、母胎间组织相容性抗原HLA-DR4 出现频率增高,3、血管内皮细胞受损,3、血管内皮细胞受损,收缩因子 内皮素 (endothelin,ET) 血栓
3、素A2(TXA2),舒张因子 血管内皮细胞舒张因子 (endothelin derived relaxing factors , EDRFs) NO 前列环素(PGI2),血管活性因子失调,3、血管内皮细胞受损,4、遗传因素,血管紧张素原基因变异 纯合子基因突变有异常滋养细胞浸润 遗传性血栓形成 多基因遗传/单基因遗传？,低清蛋白血症 钙、硒、锌、镁等微量元素缺乏 维生素E和C缺乏,5、营养缺乏,6、胰岛素抵抗,胰岛素抵抗致高胰岛素血症,NO合成下降，脂质代谢紊乱,影响前列腺素E2的合成,增加外周血管阻力，血压升高,二、病理生理,二、病理生理,全身小动脉痉挛,外周循环阻力增高 管壁损伤,高血压
4、,蛋白尿,水 肿,脏器缺血,脑梗死 脑溢血 脑 疝,头 痛 头 昏 恶 心 呕 吐 眼 花 ,缺血 缺氧 水肿 血栓 出血,脑血管痉挛、通透性增加,1、脑,转氨酶升高 碱性磷酸酶升高 门静脉周围出血,血管痉挛 血压升高 低排高阻 肺水肿 心力衰竭,肾脏,肝脏,心血管,胎盘,2、肾、肝、心血管、胎盘,肾小球扩张 内皮细胞肿胀 血浆蛋白漏出 血流量下降 滤过率降低,血管痉挛 灌注不良 胎盘功能下降 胎儿生长受限 血管破裂,显性出血,隐性出血,混合性出血,胎盘早剥,3、血液系统,凝血因子缺乏 血小板减少 甚至溶血,4、内分泌及代谢,水钠潴留 酸中毒,三、分类及临床表现,1、分类,高血压 妊高病的主征
5、 水 肿 不精确的体征 蛋白尿 较晚出现的体征,2、临床表现,【临床表现】,是护士观察病情的主要内容之一。 （一）高血压：孕妇于孕20周后，血压可升高 140/90mmHg，或较基础血压升高 30/15mmHg。 （二）蛋白尿：出现略迟于血压升高。 （三）水肿：临床上以“+”记录并表示水肿程度。,【临床表现】,水肿分级：按压至少10秒钟 “+”水肿局限于踝部、小腿； “+”水肿延及大腿； “+”水肿延及腹部、外阴； “+”全身水肿或伴腹水。 隐性水肿 体重增加500g/w (四)先兆子痫：在上述表现基础上出现自觉症状（头疼、头晕、恶心、呕吐、食物模糊等 (五)子痫：在先兆子痫基础上发生抽搐。,
6、2.1、重症子痫前期的特点,Bp160/110mmHg 蛋白尿5g/24h 少尿500ml/24h 肝细胞功能障碍 肺水肿、心衰 血小板100*109/L 凝血功能障碍 微血管病性溶血 胎儿生长受限或 羊水过少,160/110mmHg,SIGNS,症状提示显著的末梢器官受累： 头痛或精神障碍 视物模糊、眼底出血 上腹部痛,2.1、重症子痫前期的特点,子痫,产前子痫,产后子痫,产时子痫,2.2、子痫的临床表现,eclampsia,子 痫,2.2、子痫的临床表现,前驱期,强直性 痉挛期,阵发性 痉挛期,恢复期,前额胀痛 头痛药无效 恶心 呕吐 胸闷、眼部症状,眼 头 牙 口 面 全身,2.2、子痫
7、的临床表现,瞳孔散大 呼吸暂停,子痫(eclampsia)抽搐的特点： 子痫典型发作过程为眼球固定，瞳孔放大，瞬即头扭向一侧，牙关紧闭，继而口角及面部肌颤动，数秒钟后发展为全身及四肢肌强直，双手紧握，双臂屈曲，迅速发生强烈抽动。 神智异常，昏迷，损伤 防止舌咬伤、窒息、身体损伤。,【护理评估】,（一）病史 了解孕期经过，既往及家族中高血压病史等。 （二）身心状况 评估高血压、蛋白尿、水肿症状出现时的经过情况，尤其重视有关三大症状基础上自觉症状的主诉。 孕妇及其家属会表现出不同程度焦虑、无助感。,第四节 妊高征,【护理评估】,（三）诊断检查 1.实验室检查 血尿常规；血粘稠度；血小板；凝血功能；
8、肝肾功能、血电解质及二氧化碳结合力 2.眼底检查 动静脉管径之比。,1:2,2:3,1:4,第四节 妊高征,【可能的护理诊断及合作性问题】,知识缺乏：缺乏妊高征的相关知识 有受伤的危险：与发生抽搐有关 潜在并发症：胎盘早剥 潜在并发症：肾功能衰竭 潜在并发症：DIC 有窒息的危险：与发生抽搐有关,【预期目标】,针对病人具体情况制定，围绕以下情况： 1.妊高征孕妇能积极配合产前检查及监测活动。 2.接受治疗方案后，轻度妊高征孕妇病情缓解，不发展为重度。 3.中、重度妊高征孕妇通过处理病情控制良好，未发生子痫及并发症。,第四节 妊高征,【护理措施】,（一）加强预防保健知识 1.定期产前检查 2.指
9、导合理饮食 蛋白质80100g/日(1.5g/d/kg) 钙 2g/日 3.开展预测性诊断 平均动脉压、翻身试验、血液流变学试验,第四节 妊高征,【护理措施】,（二）轻度患者的护理：Home care 1.休息 810小时，左侧卧位。 2.饮食 蛋白质80100g/d（1.5g/d/kg） 不限盐 钠6g/d 免高盐饮食 钙 2g/d。 3.用药指导： 用药后维持舒张压90100mmHg。用药期间严密监测血压，根据血压调节滴速，以免血压大幅度升降引起脑溢血或胎盘早剥,应用冬眠合剂嘱孕妇绝对卧床休息，防止出现直立性低血压。 应准确记录液体出入量，注意有无乏力、腹胀、心音低钝等低血钾及血容量不足的
10、情况。 4.加强监护 增加复诊次数 5.健康教育 引起重视，主动配合、 识别危险信号、学会自我监测。,【护理措施】,（三）中、重度妊高征妇女的护理 1.休息 卧床休息，保证环境安静。 2.饮食 低盐饮食（3gd）。 3.加强监护 （1）孕妇：包括血压、体重、尿蛋白以外，按需测量肝、肾功能、心电图、B超等。 （2）胎儿：听胎心、测胎动，量宫高腹围等。,保持呼吸道通畅,防止外伤,专人监护,避免刺激,子痫的护理,孕妇平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，立即吸氧。,每小时一次测血压、脉搏、呼吸，做好特护纪录。,床边加床栏；病人上、下臼齿之间置开口器或纱布包裹的压舌板防舌咬伤。,孕妇置单人暗室，避免声、光
11、刺激。护理操作轻柔，并相对集中。,严密监护,密切观察生命体征；记24小时出入量；协助完成各项辅助检查；观察胎心音、胎动、宫缩及阴道流血情况。,药物治疗,做好终止妊娠的准备,做好皮肤、口腔、外阴部的护理,一、生活护理,护理措施,二、疾病护理,三、治疗配合,四、子痫的护理,五、分娩期护理,第一产程,保持安静、加强监测(病情、产程、胎儿情况)。,第二产程,第三产程,避免产妇屏气用力，做好手术助产准备。,防产后出血，遵医嘱用缩宫素(禁用麦角新碱)； 做好抢救新生儿窒息的准备。,护理措施,六、产褥期护理,继续解痉、镇静的治疗护理，监测病情，防产后子痫的发生。防产后出血和感染。,七、心理护理,八、健康教育
12、,出院后血压及尿蛋白仍异常者，应按时服药，定期复查，防止病情发展或转为原发性高血压。做好计划生育指导。,【护理措施】,（五）用药护理 硫酸镁是治疗中、重度妊高征首选药物。 1.硫酸镁的用药方法 （1）肌肉注射：肌注后2小时血中浓度达高峰，但局部刺激作用强。 （2）静脉用药：静脉推注或滴注。 用药后约1小时，血中浓度达高峰，但体内维持时间短。 可避免肌肉注射所致局部疼痛。,注射时宜肌肉深部注射，并加用普鲁卡因。,毒性反应：硫酸镁的 治疗浓度和中毒浓度相近，通常主张硫酸镁的 滴注速度以1g/h为宜，不超过2g/h.每天用量1520g硫酸镁过量会使呼吸及心肌收缩功能受到抑制，危及生命。中毒现象首先表
13、现为：膝腱反射消失，随着血镁浓度的 增加，可出现全身肌张力减退及呼吸抑制，严重者心跳可突然停止。,【护理措施】,2.监护措施 （1）用药前及用药期间监测 （2）测血压 （3）床边准备10%葡萄糖酸钙 （4）用药期间监测胎心 （5）分娩后继续用药，可维持48小时 （6）预防宫缩乏力,宜用宫缩剂，但禁用麦角！,膝腱反射存在 呼吸16/分 尿量25ml/h （或600ml/24h）,1）终止妊娠的指征： （1）子痫前期患者经积极治疗24-48小时无明显好转者 （2）子痫前期患者孕龄已超过34周 （3）子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者 （4）子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减
14、退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠 （5）子痫控制后2小时可考虑终止妊娠,健康教育,1 、向病人解释妊娠高血压疾病的原因症状体征治疗及预后，讲解本病对母婴的影响，使孕妇了解并定期检查。 2 、给予饮食指导：应增加蛋白质，维生素以及含铁钙锌的食物，减少适量脂肪和盐的摄入。 3 、创造安静清洁舒适的环境，保证充分的休息，卧床休息应以左侧卧位为宜，避免平卧位，避免各种刺激。,4 孕妇精神要放松心情要愉快，也有助于抑制妊娠高血压疾病的发展，向病人讲解调节情绪的方法。 5 讲解用药的知识，如硫酸镁，舒喘灵及心痛定的用法及作用，用药的目的及注意事项。 6 讲解适时终止妊娠的方法及为终止妊
15、娠做好备。,六、预 防,六、预防,平均动脉压 孕龄2028W （收缩压+ 舒张压2）3 +：85mmHg 翻身试验（ROT） 孕龄2630W 左侧卧 仰卧5 +： 舒张压升高20mmHg,1、预测,血液流变学试验 （浓缩） hct0.35 血浆粘度1.6 全血粘度3 .6 尿酸测定 孕龄24w 尿酸5.9mg/L 尿钙 孕龄2434W Ca/Cr 0.04,妊高症孕妇的尿钙排泄量仅为正常孕妇的13%15%,1、预测,钙 孕龄20W始 2g/day 阿司匹林 孕龄12W后 50mg/day PO （早孕胎儿心脏畸形） 熟大黄胶囊 75mg qd 枸菊地黄丸,2、药物,药物机制,抑制TXA2及纤维
16、 结合蛋白的合成,抑制ATIII消耗,促进PGI合成 扩张血管,2、药物,3、保健网,开展围妊娠期及围生期保健 加强健康教育，普及孕期基 础知识，自觉产检 指导孕妇合理饮食与休息,七、治 疗,1、妊娠期高血压的治疗,休息 左侧卧位 药物 镇静剂 安定 2.5 mg tid PO 降压药 心痛定 10mg q6h 尼卡地平（佩尔）40mg qd-q6h 密切监护母儿状况 间断吸氧 饮食,2、子痫前期的治疗,2.1 休息 左侧卧位 2.2 镇静 地西泮（安定） 镇静 催眠 肌松 抗惊厥 5mg tid po 10mg im 或 10mg iv 交替应用 有呼吸抑制,2.2 镇静 冬眠号 镇静 解痉 可能血压骤降 用法：
