《杨毅宁-频发室早的临床评价及处理改.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《杨毅宁-频发室早的临床评价及处理改.ppt（42页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、频发室早的临床评价及处理,杨毅宁 新疆医科大学第一附属医院心脏中心,概 述 临 床 分 型 和 分 级 临 床 评 价 和 新 认 识 临 床 处 理,概述：室早是心律失常的“状元”,一般人群中室早的检出率为7090 发生率和复杂性随年龄增长而增加， 性别对室早存在影响 有昼夜节律性 运动对室性早搏存在影响 预后存在差异，处理不尽相同,室性早搏30次/小时或6次/分 动态心电图室早的数量正常与否尚无定论 多数文献认为： 正常时：室早总数100次/24小时 频发室早：室早总数100次/24小时 部分学者：室早总数全天心率总数10,概述：频发室早的判定,室性早搏临床分型,无器质心脏病早搏：功能性室
2、早 有器质心脏病的室性早搏 单形性与多形性；单源性与多源性 室早的心电图定位： 左右心室 流出道的室早 希氏束的室早 二尖瓣附近室早 主动脉窦的室早,频发室性早搏有害吗?,室性早搏临床分级： 危险及预后评估,无器质心脏病早搏 -一般对预后无影响 有器质心脏病早搏 -临床危险评估,室性早搏临床分级： 危险及预后评估,室早和发生心肌梗死2年内的死亡率关系,Lown氏分级,Myerburg分级,频发室早都需要处理吗?,临 床 评 价 和 新 认 识,病史(有无晕厥史，有无猝死的家族史） 心脏结构是否异常（如：冠心病、心肌病、瓣膜病、高血压等）； 心电活动是否稳定； 有无特殊的心电图表现（此时要结合病
3、史）； 发作时血流动力学是否稳定； EF是否低下； 有遗传心律失常病史或家族史,临 床 评 价 和 新 认 识,左室射血分数（EF值） QT间期及QT离散度 心室晚电位（信号平均心电图） 窦性心率震荡 T波电交替,功能性室早的特征,多为年轻人，老人和儿童常有因可循 发作时伴交感兴奋性增高或有兴奋的诱因 发作时主诉多，相反无症状而在体检中发现的多为病理性的 抗心律失常药物疗效差 心电图不伴房室或室内阻滞，或左室肥大等异常 心电图QRS振幅高而时限短，相反病理性室早的形态多为矮胖型,Schamaroth分级,节日综合症,节日聚会时突发严重心悸，大汗淋漓，面色苍白，严重时频死感； 是过渡饮酒、喝茶、
4、浓咖啡、过渡兴奋引起的交感兴奋引起室早，甚至室速； 70%-90%的人可HOTEL 发现室早； 休息后消失。,客观评价室早总数,室早的自然变异率为70，即不同时间的室早在自然情况下可以有70的增加或减少，这种现象称为室早的自然变异率。 在判断抗心律失常药物的疗效时，只有将室早减少70以上才说明有效。 动态心电图报告的室早总数仅是一项参考指标，不能独立做为判断预后的的意义，必须结合临床,Lown氏分级不能滥用,Lown分级是针对心肌梗死的患者，并不适用于所有人群，事实上绝大多数室早和短阵室速是属于良性室性心律失常，无不良预后意义。,1968年Buechner提出早搏指数（PI）：在早搏的联律间期
5、与前次心律QT间期的比值，即RR/QT间期。 PI0.85 室早相对安全；PI0.85 室早易发室速、室颤,室早指数,EF非常重要,EF35 %或40%是个关卡 EF值40%常是识别高危患者的分界线。EF值30%40%时发生心律失常事件的相对风险4.3%，敏感性和特异性分别为59.1%和77.8% EF值降低是心衰患者总体死亡率和SCD最强有力的预测因子 多变量的分析中， EF值降低是唯一具有预测致命性心律失常的重要因子 多项循证医学结果表明EF值 30%者总体死亡率和心律失常性死亡的发生率高,正确对待RonT 室性早搏,在急性心肌梗死患者24小时内只有2%发生RonT； 但仅有4% RonT
6、诱发室速和室颤； RonT诱发室速和室颤和心脏的基础状态、交感活性及患者发室颤的阈值有关； 高度重视，客观评价，不要谈虎色变。,室早诱发的心肌病,心脏结构正常，以后也一定正常吗？ 2000年5月Mayo Clinic ，Chugh等在J Cardiovase Electrophysiol报道了第一例频发室早引起扩张型心肌病 患者频发室早，心电图显示早搏起源于右室流出道 超声检查左室舒张末径增大，射血分数减低 经导管消融消除了室早，心功能得到改善,2008年美国Kanei Y报道一组研究 入选108例无器质性心脏病伴频发室早 分三组： 24小时室早1000次24例 室早100010000次55例
7、 室早10000次29例 三组出现左室功能障碍比率分别为 4%、12%、34% logistic回归分析显示非持续性室速是左室功能障碍的独立预测因子,室早诱发的心肌病,室早诱发的慢性咳嗽及咳嗽性晕厥,2007年波兰医生 Stec S 在 Eur Respir J 报道室性早搏引起慢性咳嗽及咳嗽性晕厥 观察到咳嗽症状与监视器上出现早搏时间相一致 咳嗽发作同时也被便携式多导联记录器证实有频发室早发生 多普勒超声显示室性早搏引起肺动脉血流一过性增加 消融了右室流出道起源的室早，咳嗽及咳嗽性晕厥完全消失,心脏结构正常的早搏,异常J波 Brugada综合症 QT间期延长,频发室早的临床处理,功能性室性早
8、搏 -无需治疗 有器质心脏病早搏 -治疗原发病 -抗心律失常药 -ICD -射频消融治疗,法国 Sacher F 2005年在 Arch Mal Coeur Vaiss 发表文章介绍室性早搏诱发室颤的特点,来自7个医学中心的36例病人，男性20例，女性1例，年龄4214岁 22例为特发性室颤，4例为长QT综合征，3例Brugada综合征，4例缺血性心肌病，3例为其他基质 引发室颤的室早起源于两个部位 右室流出道占22% 蒲氏纤维网周围占81%,频发室早可导致左室功能障碍 频发室早可引起扩张性心肌病 室性早搏因引起肺动脉血流增加可引起慢性咳嗽及咳嗽性晕厥 室性早搏引起室颤见于特发性室颤、长QT综
9、合征、Brugada综合征、缺血性心肌病等 心梗后室早多位于室速折返环的出口上,频发室早有危险吗？ 如何处理？,临床治疗,首先评估该患者有无危险性,多数室早无需治疗：包括功能性室早和病理性室早（以治疗原发病为主）； 心肌炎性的室早：少数症状严重的治疗，后在2-3月后，根据情况再进一步决定治疗方案； 射频消融要掌握适应症，慎重而为； 部分室早，要充分重视；,2007年Michigan大学医学中心Bogun F在Heart Rhythm发表了对特发性室早进行消融治疗与对照组对比研究,60例特发性频发（10次/小时）室早患者 22例有左室射血分数减低平均3413% 早搏数量越多对射血分数影响越大 3
10、1例起源于右室流出道（51%），9例起源于左室流出道(15%),13例起源其他部位(22%),2007年Michigan大学医学中心Bogun F在Heart Rhythm发表了对特发性室早进行消融治疗与对照组对比研究,48例消融成功 22例消融前左室功能异常者18例（82%）6个月左室功能得到改善，34%到59% 4例消融无效者EF从3410%下降到257% 对照组11例室早30%，FE 2813%随访11个月无变化 结论：特发性室早可能是心肌病的一种形式可被导管消融逆转,消融室早可逆转扩张性心肌病及左室功能 消融室早可消除和减少室颤及室速的发生 射频消融的指症：室早总数过多1万，症状严重，
11、已有或有潜在心功能不全，室早变异率低。,心电不稳定的几种情况,电解质紊乱 如低钾、低镁 是否药物所致 如洋地黄、抗心律失常药或三环类抗抑郁药等。 QT间期延长 心肌有无急性缺血或损伤（如急性心肌炎） 心电图ST-T电交替 注意：心超显示的心脏结构正常也会出现危险的心电图表现,心脏结构、心电图异常,已经出现心脏结构及功能的改变（如：心脏扩大、EF40%等） 心电图有多源、成对或成串的室早，以及在心肌梗死或QT延长的基础上出现RonT,对于有器质性心脏病 EF正常或略的室早患者的处理,问清病史 动态心电图，运动心电图，必要时电生理检查 治疗原发病 用B受体拮抗剂 ，或可达龙。 射频消融 ICD,心
12、脏性猝死的预防-ICD类适应症,除上述AMI后相关的ICD适应症外，符合下列情况之一者亦为ICD类适应症： 心室颤动所致心脏骤停的幸存者或非可逆因素导致的伴有血流动力学不稳定的室性心动过速患者； 器质性心脏病的患者伴有自发的血流动力学稳定或不稳定持续性室性心动过速； 患者伴有临床原因不明的晕厥症状同时出现血流动力学显著不稳定的室性心动过速或者在心电生理检查时可诱发出心室颤动； 非缺血性扩张性心肌病射血分数小于等于35%， NYHAII 或 III级。,近年来大规模临床试验已经证实AMI后存在以下情况者，为预防SCD应置入ICD（类适应症）： AMI 40天后伴LVEF35%,心功能级； AMI40天后伴LVEF40%,心功能级； AMI40天后伴LVEF30%,心功能级； 心肌梗塞所引起的非持续性室速，射血分数小于40%，电生理检查时可以诱发心室颤动或持续性室性心动过速。,AMI后心脏性猝死的预防,如经济条件不允许,治疗原发病 用B受体拮抗剂，必要时加用可达龙。 射频消融,Thank you！,
