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1、急性有机磷农药中毒 Acute Organ-phosphorus Pesticides Poisoning,第四军医大学唐都医院急诊科 王 伯 良,概 述,有机磷农药是目前国内外使用最多的一类广谱高效杀虫剂。 品种多、毒性强、杀虫谱广。 杀虫方式有触杀、胃毒、熏杀和内吸等。 对人蓄均较易引起中毒。人体中毒发病率高，占各类农药中毒的首位。死亡率较高，国内平均约10%。 急救治疗新技术，被卫生部作为“十年百项重大医药卫生成果”向全国推广。,有机磷农药的理化性质,大多呈暗棕色有蒜臭味的油状液体，具有脂溶性、挥发性，一般不溶于水而易溶于有机溶剂。对光、热、氧较稳定，遇碱易分解失效（敌百虫遇碱毒性增强）
2、。 基本化学结构相似：,有机磷农药的分类,1、按毒性大小分四类： 剧毒类：LD5010mg，如甲拌磷（3911）、内吸磷（1059）、对硫磷（1605）等。 高毒类：LD5010-100mg/kg，如甲基对硫磷、甲胺磷、久效磷、氧化乐果、DDV等。 中毒类：LD50100-1000mg/kg，如甲基内吸磷、乐果、乙硫磷、敌百虫等。 低毒类：LD501000-5000mg/kg，如马拉硫磷，氯硫磷、辛硫磷等。,2、按化学结构分类： 磷酸酯类：如DDV、敌百虫、久效磷、磷胺等。 硫代磷酸酯类：如内吸磷(1059)、对硫磷(1605)、氧化乐果、倍硫磷等。 二硫代磷酸酯类：如甲拌磷(3911)、乐果
3、、马拉硫磷、谷硫磷等。 磷酰胺类：如甲胺磷、甲基环硫磷等。,中 毒 病 因,生产性：生产过程中防护不周。主要通过呼吸道和皮肤中毒。 生活性：使用过程污染皮肤或衣服，由皮肤或呼吸道吸入中毒。 生活性：自服、误服、误用或他杀。主要通过消化道和皮肤中毒。,有机磷农药的吸收和代谢,经皮肤、粘膜、呼吸道、消化道迅速吸收分布至全身各组织器官，并与组织蛋白牢固结合。 大部分在肝脏氧化和水解。氧化后毒性增加，水解后毒性减低或失去。 代谢产物大多数24h内经肾脏排出，少量由肠道排出。,部分与各靶组织的胆碱酯酶（ChE）结合形成磷酰化ChE（中毒酶），分解缓慢，有蓄积作用。 少部分以原形存于贮存库，缓慢释放再循环
4、重新分配。,吸收和代谢示意图,有机磷农药中毒机理,胆碱酯酶抑制作用：有机磷进入体内，磷酰根选择性地与乙酰胆碱酯酶(ChE)结合，形成磷酰化ChE，使ChE失去分解乙酰胆碱(Ach)的活性,导致胆碱能神经的传递递质Ach不能分解，大量堆积，作用于胆碱能受体（AChR）使中枢神经系统和胆碱能神经先过度兴奋后抑制，最终脑功能、呼吸循环功能衰竭而使中毒者死亡。,中毒酶,1、胆碱能神经和胆碱能受体的分布,交感和副交感神经节前纤维(N1-AchR） 副交感神经节后纤维(M-AchR） 部分交感神经节后纤维(汗腺分泌和肌肉的血管舒张神经)(M-AchR） 全部运动(骨骼肌)神经(N2-AchR） 中枢神经(
5、M-AchR、N-AchR）,胆碱能神经,乙酰胆碱（Ach),乙酰胆碱是胆碱能神经的传递递质,2、胆碱能神经元突触传递过程示意图,3、胆碱能受体各亚型在体内的分布及生理效应,4、胆碱酯酶（chE）的分类和作用,5磷酰化胆碱酯酶（中毒酶）的去向,自动活化：磷酰基自动脱落，恢复活性。 老化：磷酰基部分脱落，发生结构改变，不能再复活。 重活化：药物促使磷酰基脱落重新恢复活性。,中毒酶,自动活化,重活化（复能剂）,老化,非胆碱酯酶抑制作用：,直接作用于胆碱能受体。 直接损害神经元，造成中枢神经细 胞死亡。 抑制神经毒酯酶(NTE)，造成有机磷致迟发性神经病(OPIDP)。 代谢产物、杂质、溶酶及添加剂
6、的毒性作用（心、肺、肝及中枢神经损害）等。,临 床 表 现,毒蕈碱样症状和体征（Muscarine） 烟碱样症状和体征（ Nicotne） 中枢神经系统症状和体征,潜伏期,与农药的品种、剂量、侵入途径及肌体的健康状况有关。 皮肤中毒约2-6小时，呼吸约30分钟，口服约10余分钟至2小时。,1、毒蕈碱样症状（Muscarine）：,为过多的Ach持续作用于副交感神经和部分交感神经末梢的M-chR，而产生的异常兴奋症状。出现最早。 表现：腺体分泌增加、平滑肌痉挛收缩、肛门和膀胱括约肌松弛及心血管抑制。,眼睛：瞳孔缩小，视力模糊。 腺体分泌增加：出汗、流泪、流涎、流涕、呼吸道分泌物增多、口吐白沫。
7、支气管收缩：胸闷、气短、支气管痉挛、呼吸困难 胃肠道收缩：恶心、呕吐、腹痛、腹泻。 逼尿肌收缩：尿频。 肛门及膀胱括约肌松驰：大小便失禁。 心脏抑制、血管扩张：心率减慢，传导阻滞，血压下降。心力衰竭、心脏停搏。,1、毒蕈碱样症状（Muscarine）：,2、烟碱样症状（Nicotne）,为过多的Ach持续作用于植物神经节、肾上腺髓质和运动神经的N-chR,引起交感神经节、肾上腺髓质和骨骼肌过度兴奋所致。 表现：皮肤和面色苍白、心率增快、血压上升（但往往被副交感神经兴奋占优势所掩盖），肌颤、肌无力、肌麻痹（呼吸肌麻痹可致周围性呼吸衰竭）。,3、中枢神经系统症状,为过多的Ach作用于中枢神经系统的
8、胆碱能受体而产生的作用及直接毒性作用。 早期兴奋：头痛、头晕、言语不清、共济失调、烦躁不安、神志恍惚等。 晚期抑制：嗜睡、昏迷、抽搐、惊厥、呼吸循环中枢麻痹、抑制、衰竭死亡。,4、呼吸系统：对呼吸系统损害最严重， 呼吸衰竭是死亡的主要原因。,毒蕈碱样症状：支气管痉挛、呼吸道分泌物积聚，造成通气、换气障碍。 烟碱样症状：呼吸肌麻痹，外周性呼吸衰竭。 中枢神经系统症状：中枢性呼吸衰竭。,5、循环系统：,Ach的作用，缺氧、电解质及酸碱平衡失调等因素的影响，可造成中毒性心肌病，使心肌收缩力减弱、冠状动脉功血不足，引起心律失常、心力衰竭、休克等。 恶性心律失常：Q-T间期延长伴扭转型室速、猝死。,实验
9、室检查,全血chE活性减低。 全血chE活性可基本反映神经突触处chE活力的状况，其抑制程度与中毒程度呈相对平行关系。 诊断有机磷中毒的一项可靠指标。 判断中毒程度、指导用药、观察疗效和预后估计的重要参考指标。 正常值：80。,诊 断,接触史 典型症状和体征 全血chE活力降低（70%） 阿托品实验性治疗有效 鉴别诊断：排除中暑、吗啡、巴比妥类及其它农药中毒（氨基甲酸酯类、拟除虫菊酯类和有机氮类）。,鉴别诊断,在使用农药季节，特别是夏天，易将夏季常见的疾病或非有机磷农药中毒误诊为有机磷农药中毒，或将机磷农药中毒误诊为急性胃肠炎、食物中毒、中暑、感冒和其他种类农药中毒 ，故应根据上述有机磷农药中
10、毒诊断的主要依据与其他疾病的特点注意鉴别。有机磷农药中毒与夏季常见病的鉴别要点见表1。,表 1 有机磷农药中毒与夏季常见病的鉴别 有机磷农药中毒 急性胃肠炎 食物中毒 中暑 病史 有接触有机磷农 曾暴饮、暴食或 吃过腐败 受高温影响 药史 吃过不干净食物 变质食物 体温 多正常 稍增高 增高 多在38以上 皮肤 潮湿、多汗 多正常 重症有脱水 重症时多汗 瞳孔 缩小 正常 正常 正常 肌颤 多见 无 无 无 流涎 有 无 无 无 呕吐 多见 多见 多见 少见 腹泻 次数少 次数多 次数多 无 腹痛 较轻 较重 较重 无 ChE活性 降低 正常 正常 正常,2、有机磷农药中毒与其他农药中毒相鉴别
11、,目前除广泛使用有机磷农药外，还使用氨基甲酸酯类、拟菊酯类、有机氮类和有机硫类等农药。,2.1 有机磷农药中毒与氨基甲酸酯农药中毒相鉴别 氨基甲酸酯类农药是可逆性ChE抑制剂，虽然中毒机理与有机磷农药中毒相似，但不同之处是氨基甲酸酯与ChE结合形成的氨基甲酰化ChE是可逆的，能迅速脱氨基甲酰化而恢复ChE活性。因此，中毒症状持续的时间短，一般不易引起严重中毒。该农药中毒与有机磷农药中毒的主要鉴别要点见表2。,表2 有机磷农药中毒与氨基甲酸酯农药中毒相鉴别 有机磷农药中毒 氨基甲酸酯农药中毒 农药接触史 接触有机磷农药 接触氨基甲酸酯农药 体表或呕吐物 有大蒜臭味 无 ChE活性 降低且恢复慢
12、降低但恢复快 病程 长 短 阿托品用量 大 小 复能剂疗效 好 差 毒物分析 检出有机磷农药 检出氨基甲酸酯农药,2.2 有机磷农药中毒与拟菊酯类农药相鉴别 拟菊酯类属于神经性毒物，大多数属于低毒或中毒农药，中毒机理尚未完全阐明。实验表明该类农药可使神经细胞通透性增加，钠离子通道“M”闸门关闭延缓，去极化延长，周围神经出现重复的动作电位，肌肉则持续地收缩，并由痉挛到麻痹。临床主要表现为中枢神经系统及消化系统症状。鉴别要点见表3。,表3有机磷农药中毒与拟菊酯类农药相鉴别 有机磷农药中毒 拟菊酯类农药中毒 农药接触史 接触有机磷农药 接触拟菊酯类农药 体表或呕吐物 有大蒜臭味 无 肌肉 可见肌肉纤
13、维震颤 可见肌束震颤 瞳孔缩小 一般有 一般无 皮肤 潮湿多汗 有刺激症状 ChE活性 降低 正常,2.3 有机磷农药中毒与有机氮类农药相鉴别 有机氮类农药的中毒机理目前尚未完全阐明。现认为杀虫眯能抑制体内的单胺氧化酶，从而使5-羟色胺和去甲肾上腺素蓄积。杀虫眯农药中毒可能与生物胺蓄积有关。主要临床特点为：意识障碍、紫绀、出血性膀胱炎三大症状群。鉴别见表4。,表4 有机磷农药中毒与杀虫脒中毒相鉴别 有机磷农药中毒 杀虫脒中毒 农药接触史 接触有机磷农药 接触杀虫脒 体表或呕吐物 有大蒜臭味 无 瞳孔缩小 一般有 无 肌颤 可见 无 思睡 一般无 有 紫绀 不明显(呼吸困难时明显) 明显 膀胱刺
14、激症 无 常有 皮肤潮湿多汗 常有 无 ChE活性 降低 正常,中毒程度,轻度：轻度M样症状和轻度中枢神经症状，全血chE活性在50-70%。 中度：出现N样症状，全血在ChE活性30-50%。 重度：上述症状更重。如神志不清或昏迷、抽搐、大汗淋漓、瞳孔极度缩小、大小便失禁、肺水肿、呼吸麻痹、呼衰，血ChE活性30%。,急救原则： 尽早切断毒源和彻底清除毒物，防止继续中毒。 立即注射足量多种抗毒剂（抗胆碱药和胆碱酯酶复能剂），标本兼治。 维持呼吸循环功能，保证药物尽快奏效。 综合对症，防止并发症。,治 疗,一、尽早切断毒源和彻底清除毒物，防止继续中毒。,脱离毒源，更换衣服，清洗皮肤。 洗胃：抢
15、救口服中毒成功及预防复发的重要环节。越早越彻底，预后越好。 导泻：硫酸钠或硫酸镁30-60g，禁用油类。 胃内注入吸附剂：活性炭10-20g。 呼吸、心跳骤停者：立即CPR。,二、立即注射足量多种抗毒剂 （抗胆碱药和胆碱酯酶复能剂）,抗胆碱药（阿托品） 复能剂（氯磷定） 复方制剂（解磷注射液）,1、抗胆碱药的应用：,抗胆碱药能与Ach争夺ChR，阻断Ach的作用，对抗和缓解中毒症状。也称胆碱能受体阻滞剂。生理拮抗剂，治标不治本。 外周性：阿托品、山莨菪碱、樟柳碱等 中枢性：东莨菪碱、苯那辛、开马君等 新型抗胆碱药：长效托宁,外周性抗胆碱药（阿托品）： 该药结构与Ach相似，能阻断Ach对M-chR的作用，迅速消除和缓解M样症状。 周围作用较强，中枢作用较弱，具有较弱的抗呼吸中枢抑制作用。 不能阻止Ach的积蓄，也不能分
