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1、第二军医大学 硕士学位论文 肝门部胆管癌术后并发症危险因素的分析 A n a l y s i so f r i s kf a c t o r so fp o s t o p e r a t i v e c o m p l i c a t i o n sa f t e rh i l a rc h o l a n g i o c a r c i n o m a 专业名称： 研究生姓名： 导师姓名： 外科学( 普外) 李浩 宗明 培养单位：东方肝胆外科医院 二O 一二年五月 I I 一 独创性声明 本人声明所呈交的学位论文是我个人在导师指导下进行的研究工作。除了文中特 别加以标注和致谢的地方外，论文
2、中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果。与 我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示谢 意。本人承担本声明的法律责任。 学位论文作者签名： 痞；乏日期：沙7 埠厂月，日 学位论文版权使用授权声明 本人完全了解第二军医大学有关保留、使用学位论文的规定，第二军医大学有权 保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅。 本人授权第二军医大学可以将学位论文全文或部分内容编入中国学位论文全文数据 库、中国优秀博硕士学位论文全文数据库等数据库进行检索。可以采用影印、 缩印或扫描等复制手段保存、汇编学位论文。( 保密的学位论文在解密后适用本授权 书
3、) 学位论文作者签名：苕f 日期：刀，砗厂月；，日 导师签名：上、 日期：加) 年厂月I7 日 I I - 一 目录 摘要1 A b s t r a c t 3 引言5 材料和方法7 ( 一) 临床资料7 一般资料7 手术方式及并发症9 ( 二) 分析方法9 结果1 1 相关危险因素的单因素分析结果1 1 相关危险因素的多因素分析结果1 6 讨论1 7 结论2 5 参考文献2 6 文献综述：肝门部胆管癌的姑息性治疗3 1 手术治疗的选择和术前评估3 3 胆道引流3 5 化疗和放疗3 8 肝动脉灌注化疗化疗栓塞3 9 致谢4 5 L 肝门部胆管癌术后并发症危险因素的分析 摘要 目的：本研究通过回
4、顾我院2 0 0 2 年1 月至U 2 0 1 1 年1 0 月收治的2 4 5 例肝门部胆管癌 ( h i l a rc h o l a n g i o c a r c i n o m a ) 的临床资料，分析术后并发症的发生情况和相关影 响因素，以期对评估手术和术后并发症风险，优化临床决策起一定参考作用。 方法：本研究中男性1 5 1 例，女性9 4 例，男女比例1 6 ：1 。平均年龄5 7 2 7 岁 ( 2 8 - 8 0 岁) ，中位年龄5 8 岁。以性别、年龄、术前血清胆红素水平、术前血清白蛋 白水平、术前血清血红蛋白、术前合并症、术前胆道引流、是否联合肝切除、术中 失血量、肿瘤
5、是否伴有血管侵犯( 门静脉肝动脉) 共1 0 个指标作为危险因素，进行 卡方检验，筛选出P 1 7 1 u m o l L = 2 O 0 5 ，无统计学意义。 ( 三) 术前胆道引流 术前胆道引流的患者术后并发症的发生率为3 5 1 ( 4 0 1 1 4 ) ，术前无胆道引 流的患者术后并发症的发生率为2 9 O ( 3 8 1 3 1 ) ，单因素分析显示X 2 = 1 0 3 8 ， P = O 3 0 8 ，P O 0 5 ，无统计学意义。 ( 四) 肿瘤是否伴有血管侵犯( 门静脉肝动脉) 肿瘤伴有血管侵犯的患者术后并发症的发生率为3 5 5 ( 3 9 11 0 ) ，肿瘤无血 管
6、侵犯的患者术后并发症的发生率为2 8 9 ( 3 9 1 3 5 ) ，单因素分析显示X 2 = 1 2 0 4 ， P = O 2 7 3 ，P O 0 5 ，无统计学意义。 ( 五) 术前血清血红蛋白 术前血清血红蛋白 ，l l O g L 的患者术后并发症的发生率为3 3 O ( 6 1 1 8 5 ) ，单因素分 析显示X 2 = O 4 4 9 ，P = O 5 0 3 ，P O 0 5 ，无统计学意义。 ( 六) 术前血清胆红素水平 术前血清胆红素水平 1 7 1 u m o l L 的患者术后并发症的发生率为 ( 4 6 1 1 7 ) ，术前血清胆红素水平1 7 1 u m o
7、 l L 的患者术后并发症的发生率为 一1 2 - 肝门部胆管癌术后并发症危险因素的分析 第二军医大学硕士学位论文 表2 、2 4 5 例肝门部胆管癌术后并发症的发生情况 术后并发症合计百分比 胆道感染 肝衰 肾衰 腹腔或消化道出血 胆漏 腹腔感染 5 1 1 3 5 1 1 4 1 6 4 1 6 7 4 1 4 n 5 B 肝门部胆管癌术后并发症危险因素的分析 表3 、2 4 5 例肝门部胆管癌术后并发症危险因素单因素分析结果 例数 并发症发生率rP 值 发生例数 男 女 6 0 岁 6 0 岁 1 5 l 9 4 1 4 9 9 6 术前胆红素水平1 7 1 u m o l L 1 2
8、8 术前胆红素水平 1 7 1 u m o l L I1 7 白蛋f l 6 0 岁比年龄6 0 岁的患者术后并发症发生的几率 增加1 8 2 3 倍；若其余因素恒定，术前血清胆红素水平 1 7 1 u m o l L 比术前血清胆红 素水平1 7 1 u m o l L 的患者术后并发症发生的几率增加2 0 2 7 倍；术前血清白蛋白 水平7 3 4 9 L 与术前血清白蛋白 6 0 岁的患者术后并发症的发生率为3 9 6 ( 3 8 9 6 ) ，年龄6 0 岁的患 者术后并发症的发生率为2 6 8 ( 4 0 1 4 9 ) ，前者发生术后并发症的危险性是后者的 1 4 8 倍。 年龄与
9、肝门部胆管癌术后并发症的发生密切相关，这可能与老年患者的生理特 点、抗手术打击能力、伴发疾病等有关。老年患者抵抗力减低，反应迟钝，临床 表现往往与病理改变不平行，以致就医时间迟，使早期诊断较困难，但实际上病变 发展较速，再加上肝门部胆管癌本身发病隐匿，早期无明显症状，因此患者就医时 往往为晚期病人，疾病本身较临床表现更严重。 一1 8 肝门部胆管癌术后并发疽危险因素的分析 杨继震、李宁等研究3 显示，在患有胆道疾病的老人年中，由于实质性器官 的退行性改变和免疫机能下降，导致老年人适应内外环境的能力和抵御疾病、耐受 手术的能力明显减退，术后并发症的发生率明显增加。 随着自然衰老的过程，老年人多会
10、出现一些合并病，对手术有不利影响，增加 了术后并发症发生的风险，甚至成为手术禁忌症；有研究统计表明啪1 ，每个老年人 平均罹患1 6 个以上的器官的改变，如心血管疾病占5 0 6 ，此外尚有常见的肺功能 障碍、糖尿病、肾病等。本研究中6 0 岁以上患者9 6 人，患有合并症的为5 6 人 ( 5 8 3 ) 。手术会加重这些术前合并症，而这些术前合并症的存在往往使得外科手 术治疗复杂化，增加了手术后严重并发症发生的风险。 为此术前对高龄手术患者要尽可能系统的全面地了解患者的各个脏器的功能情 况，并针对性治疗，或做好预防工作，以防术后原有疾病的加重。目前随着监护系 统的进一步完善和发展，为高龄患
11、者提供了更安全的保证。高龄已不应成为手术禁 忌症，应重视患者的生理年龄，而勿过多强调患者的实际年龄b 。尽管高龄手术患 者手术耐受力差，手术风险大，术后并发症较多，但只要重视和加强围手术期的监护 和处理，可提高手术成功率，高龄患者代谢率低，免疫功能改变，肿瘤生长速度 和转移也较缓慢，术后大多能获较长期的存活率和较好的生活质量口铂。 ( 二) 术前血清白蛋白水平 本研究分析表明，术前血清白蛋白水平是肝门部胆管癌术后并发症发生的又一 项重要因素。本文术前血清白蛋白 1 7 1 u m 0 1 几，术后并发症明显增多。梁朝 群等报道重度梗阻性黄疸术后并发症发生率和术后死亡率分别为6 2 5 和1 3
12、 3 4 1 oS r i v a s t v a 池1 等报道重症黄疸会增加术中出血机会。C h e r q u i d H 3 3 的研究表明，在 合并严重梗阻性黄疸的情况下，吻合口瘘、肝肾功能衰竭、消化道大出血等术后并 发症以及院内病死率将增加。有学者认为缩短胆道梗阻的时间及降低血胆红素含量 对避免或减轻术后肾脏损害十分有利。 血清胆红素水平的高低，往往是反映胆道梗阻持续的时间和其完全性及肝、肾 功能受累的情况，故是高危因素的指标n 驯。临床黄疸往往是在 5 0 的有功能肝脏胆 汁引流受限时才能表现出来。此时梗阻性黄疸所引起的肝细胞能量代谢障碍、氧自 由基损伤、以及胆汁酸损伤肝细胞，肝细
13、胞损伤进而影响肝脏蛋白质和凝血因子的 合成，造成低蛋白血症，凝血功能障碍，导致患者出血倾向，使得术中或术后手术 野广泛渗血，甚至难以控制。梗阻性黄疸还能造成肝脏结构的破坏和改建，肝纤维 化，供肝血流减少，进一步损害肝功能邮1 。梗阻性黄疸导致肠道内缺乏胆盐及胆道 分泌型I g h ，使肠粘膜免疫功能下降，使肠道内的细菌移位增多；同时网状内皮系统 尤其是K u p f f e r 细胞功能受抑及免疫机能降低，使得肝脏对由胃肠道入血的细菌的清 一- 2 1 第二军医大学硕士学位论文 除能力降低，从而导致内毒素血症。本组患者术前血清胆红素水平 1 7 1 u m o l L 的患 者术后并发症的发生
14、率为3 9 3 ( 4 6 1 1 7 ) ，术前血清胆红素水平1 7 1 u m o l L 的患 者术后并发症的发生率为2 5 O ( 3 2 1 2 8 ) ，前者发生术后并发症的危险性是后者的 1 5 7 倍，黄疸增高并发症发生率明显增加( P 4 0 0 u m 0 1 L 术前才行术前胆道引流。 本研究表明术前血清胆红素水平与手术并发症的发生关系密切，与文献报告相 符；术前胆道引流不是术后并发症发生的危险因素( P = O 3 0 8 ) ，因此术前胆道引流 不能降低术后并发症的发生率，但由于本研究为回顾性研究，而且胆道引流患者术 前血清胆红素水平仍较高。因此，要明确术前胆道引流术对肝门部胆管癌术后并发 症发生率的影响，还有待于进一步的针对血清胆红素水平的分层随机对照研究。 一2 2 肝门部胆管癌术后并发症危险因素的分析 ( 四) 是否联合肝切除 本研究分析表明，联合肝切除是影响肝门部胆管癌术后严重并发症发生的一个 重要因素。 手术切除仍是目前肝门胆管癌可能获得根治的唯一手段。肝门部胆管癌视分型 而治疗手段各异。B i s m u t h - C o r l e t t eI 和I I 型：完整切除肿瘤，行肝外胆管、胆 囊
