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1、随着社会的变革，生存竞争的加剧及医学模式的转变，精神医学在现代医学中占有越来越重要的位置。现代医学认为属心境障碍之抑郁相，是世界上广泛流行的疾病之一，又是引起自杀的重要危险因素。在我国，心境障碍的研究也受到了巨大关注。苦闷、悲观、自残、自杀，抑郁症侵袭都市人群。就诊率低，复发率高。抑郁症已成公共卫生大敌。据政府报告数字显示，全球有1.5亿抑郁症患者。抑郁症在全世界内的发病率达到11%。然而更为可怕的是这个严峻的社会现实，却不能引起人们的高度重视。一、临床案例（一）案例介绍男性，24岁，大专文化，因反复情绪低落、乏力、感觉绝望，加重一个月来我院门诊看病。患者早在2001年底时，没有明显的诱因下出
2、现心烦、乏力，感觉活着没什么意思，对什么也不感兴趣，食欲低下，夜间入睡困难，梦多。到2004年时，病情时轻时重，好的时候，基本上跟正常人一样，2004年底首次到当地的医院精神科门诊诊治，诊断是抑郁症， 给予“博乐欣”每天 2 4 粒服用 。坚持治疗以后，病情恢复而自行停药。最近一个月病情复发，表现心烦、乏力、提不起精神，而且自己感觉头脑反应慢，看什么都不顺眼，感觉活着没意思，有轻生的念头，但是没有自杀行为，首次来我院门诊看病。既往史没有什么特殊的，该病人是独生子，性格内向，追究完美，家族史没有这样的病人。门诊做一个简单的精神检查，病人表现意识清晰、接触好，也很合作，言谈当中思维联想比较缓慢，回
3、答比较慢。但他的自我评价比较低，认为自己对不起人，对不起周围人，自责。自己感觉，心烦，看什么都心烦，有时候还发脾气，情绪也低，有轻生的念头。而且他的动作很缓慢，所以门诊的印象是抑郁状态。（二） WHO 公布的几项流行病学数据这个病人是典型的抑郁表现，关于这种现象世界卫生组织有几项流行病学数据。世界卫生组织在1993年的多中心全球合作研究发现：1.上海综合医院内科门诊的抑郁症患病率是4%，该比例偏低，实际可能要远远高于这个比例。2.2003年北京市精神障碍流行病学调查显示，北京市重性精神疾病患病率是 10.03 ，大约是15万人左右，抑郁性障碍患病率是3.31%，大约50万人。其中大学生、妇女、
4、儿童、老年人为重点的发病人群。大学生抑郁症现患率达到23.66%，所以据这个资料来估计，北京市患有抑郁症的大学生在10万人以上。到2020年，抑郁症可能会成为冠心病之后的第二大疾病。（三）女性抑郁障碍的流行病学通常，女性发病率是男性的2倍。20%的女性会在生命的某些阶段经历抑郁障碍，大约1/10的产妇体验过产后的抑郁。还有40%的女性有经前期的症状，5%的女性患有经前期的烦燥不安的障碍，当然她们还有围绝经期的抑郁，所以女性抑郁与男性有很多不同之处。（四）女性抑郁障碍与男性的区别与男性抑郁症相比，女性的抑郁症状首发年龄通常更早一些，持续的时间更加长久，也很容易复发。而且她们的非典型的症状更多，所
5、谓非典型的症状是指躯体不适的主诉。自杀的倾向也更多，但是自杀死亡的比例比较少，物质滥用，包括酒精和药物的滥用可能更少一些，她们的共病有焦虑障碍或者进食障碍。而且女性抑郁障碍的负罪感更强，季节性更强。（五） 抑郁障碍的症状病例中的病人，其抑郁症状有身体的不适、乏力、情绪的低落。通常，抑郁障碍有三种症状。第一组是核心症状群；第二组是伴随的症状群；第三组也有一些生物的症状群。1.核心症状群主要指的是心境的低落，兴趣的丧失，精力的下降。2.伴随症状群（1）思维的迟缓，案例中的病人，感觉到脑子反应慢，思维迟缓。（2）而且通常又有三自症状，指自责、自罪、自杀的症状。（3）三无症状，指病人感觉到无望、对未来
6、没有希望；还有无助，感觉到没有帮助；还有感觉到无用，感觉到自己一钱不值。3. 生物症状群（1）食欲下降，也出现体重的下降；（2）性欲的下降；（3）睡眠的障碍，表现为早醒；（4）病情的节律变化。抑郁症状，早晨起床重，但是到了晚上会逐渐的慢慢减轻，所谓昼重夜轻的表现。4.其他还有一些其他的症状，包括焦虑的症状，还可以出现有精神病性的症状，包括幻觉、言语性幻听，还有一些妄想甚至自责、自罪的同时存在。当然这些精神病学症状，往往与病人的心境一致，言语性幻听，可能会听到说“你没用”、“你该死“之类的话。二、抑郁症的类型与发作标准（一）抑郁症的类型DSM IV 将抑郁症分成几大类： 第一个是重性抑郁发作；第
7、二复发性的重型抑郁障碍；第三是恶劣心境；第四是未特殊标明的抑郁障碍，比如复发性的短暂抑郁。（二）抑郁症发作的标准情绪低落或对几乎所有活动失去兴趣或愉快感，这两个几乎在每天的大部分时间均存在，且至少连续存在 2 周；在此 2 周时间内，病人还必须存在至少 4 个以下症状（症状应该是新出现的，或者比病人在发作前的情况有所加重）：1.明显的体重减轻或者加重；2.几乎每天失眠或者睡眠增多；3.几乎每天都存在精神运动迟缓；4.几乎每天都感到疲劳或者没有精力；5.几乎每天存在无价值感；6.几乎每天存在思考或者集中注意力的能力的减退；7.反反复复想到死亡，反复出现没有具体计划的自杀。在这几条症状里面，如果有
8、四条症状存在，即符合抑郁发作的症状标准。但符合症状标准还不能诊断抑郁。还应该有一些病程标准，也就是时间标准，还有严重程度的标准，才可以诊断是抑郁发作。抑郁症主要有哪些临床表现？这些临床表现是否有助于诊断？三、抑郁发作的临床表现（一）痛苦情感1. 抑郁心境：悲伤、痛苦、沮丧病例中的病人情绪不好，首先病人要有抑郁心境，表现是悲伤、痛苦或者沮丧，有核心症状，但不一定是诊断所必须的一些核心症状，可能会以其他的症状来掩盖核心症状。而且这些抑郁的心境没有明显的原因，或者是即便有也是牵强附会的原因。当然抑郁心境应该有一定的强度，是比较严重或者持续时间足够长，前面提到的几条核心症状，往往是持续至少2周以上的时
9、间，它的范围跟丧亲、失败产生应激反应不同。患者通常表现心情沉重，没有原因的流眼泪或者处于麻木的痛苦状态，所以这种抑郁心境是抑郁发作的典型心境。病人表现情绪低落，可能会将自己描述为陷入垃圾当中，感觉到悲观、绝望、泄气，觉得忧愁或者焦虑，所以病人的表情或者举止也可以作为情绪低落的指示器。有的病人说他很高兴，可是他的表现却是叹气、绝望、面部没有任何高兴的表情，所以有时候表情或者举止也可以判断这个人情绪低落。2. 焦虑焦虑的症状也是抑郁发作病人最常见的症状之一，病人常常有一些不安的预兆，总是担心好像有可怕的事情发生。同时也伴有口干、心悸、发抖、出汗、面部潮红、胃部不舒服，有窒息的感觉，甚至有呼吸困难，
10、有头晕眼花等症状。还可以伴随一些认知的内容：病人始终感觉到有危险感、丧失感、耻辱感，而且还担心亲友会死掉等。3. 激越激越的症状指的是病人会有运动不安的严重的焦虑，病人无法安静下来，不停的绞手指，或者慌乱的找一些物品，或者不断的变换自己位置，或者不停的走动，严重的时候完全不能坐下来。病人会体验到焦虑不安的感觉，有慌乱的感觉，总想做什么，可是又不知道做什么。病人的精神运动激越或者迟缓，病人体会到无法静坐或者放松，显得烦燥，包括捏手、踱步、拉扯或者摩擦皮肤或者衣服等，也可能在思维、言语或者行动上表现出来，表现为回答问题之前停顿时间比较延长。前面的病人他就感觉到反应比较慢，说话的音量、语调的变化也比
11、较少，而且话语量也很少。4. 易激惹指病人面临挫折的时候，容易产生烦恼或者愤怒的阈值降低，很小的刺激容易产生强烈的反应，给人表现自我压抑，有争吵、争辩、吼叫或者有情绪的失控，有毁物甚至有暴力的行为等。5. 情绪波动50%的抑郁发作的患者，情绪变化有节律性，而且情绪变化非常突然，甚至非常剧烈。大多数病人上午的情绪更差一些，大多数患者在下午三、四点以后，或者晚上情绪会有所好转。情绪波动是忧郁型抑郁患者的典型的临床特征，女性病人的情绪变化有时跟月经的周期也有关系。（二）精神活动抑制1. 快感丧失病人没有太多的感觉，也是抑郁症的第二个常见症状或者核心症状之一，表现为病人享受不了快乐，失去了享受快乐的能
12、力，是一种丧失情感的感觉，有可怕的一种空虚的感觉。即使有很高兴的事情，或者受到表扬，或者从事爱好的一些活动，也体验不到任何的快乐，跟直觉迟钝，人格解体、现实解体或者情感体验不足或者精力的丧失相联系。通常产生愉快感的活动无法体验到快乐，即便是容易产生愉快感的活动，病人也无法感到有任何快乐的感觉。也可能对工作、家庭或社会活动丧失兴趣，而且这种感觉丧失会随着时间的延长而加重，比如一个病人告诉我，他在社会交往中几乎得不到任何快乐，没有任何愉快的感觉，而且难以维持亲密的关系和性功能，或者感觉好像自己没有感觉了。2. 精力丧失Kraenelin 描述病人会艰难地熬过一天又一天，缺乏精力和能量，不能够振奋起
13、来，也不能工作，也不得不强迫自己干每一件事情，哪怕是最小的事情他也要花很大的力气去做，即使每一天最常见的一些事务包括起床、穿衣、梳洗等，他也要通过艰难的努力才能去完成。在 DSM -和 ICD -10，精力丧失是重性抑郁症非常重要的诊断条目之一。3. 运动迟滞前面介绍的患者，表现为反应缓慢，是运动迟滞的表现。大约50%的抑郁症患者有类似的表现，表现行动迟缓，走路缓慢，或者呆坐不动，或者言语缓慢，每个词之间停顿很长。你问话的时候，他要考虑半天才能回答出来，这是精神活动抑制的核心表现之一。4. 思维迟钝病人表现的是难以做决定，注意保持很困难，让保持现在做一件事情，有时候很难坚持下去。病人的思维启动
14、、组织或者回忆都会有困难，病人会告诉你头脑当中充满了很多的思绪，新的思绪不断的涌现，导致他的思维很容易出现混乱。思考问题最简单的事情他也会犹豫不决，所以即便是平常很容易做决定的事情，他也会表现犹豫不决，甚至完全没有反应，难以做任何决定。5. 兴趣丧失前面的病人就是对什么都没兴趣，表现兴趣爱好的范围减少，强度也减弱。涉及工作没兴趣，生活没兴趣，甚至对一些消遣娱乐的事情也没有兴趣，对于探求知识甚至对衣食和外表的追求都没兴趣，几乎丧失了全面的兴趣。（三）躯体症状有很多抑郁症病人，除了核心症状、伴随症状以外，还有更多的躯体症状，甚至更多的病人是因为躯体症状来看病。1. 食欲 / 体重下降（1）躯体症状
15、第一个表现是食欲或者体重的下降，表现对食物缺乏兴趣，觉得食物没有味道甚至没有饥饿的感觉。（2）轻的病人是不想吃东西，重的是完全拒绝进食。（3）拒食也可以继发与食物有毒的一些幻觉和妄想，甚至感觉到饭里面有毒，甚至不能吃，有人陷害等。（4）拒饮，甚至拒绝喝任何液体，可以威胁病人的生命。（5）体重会下降，往往病人在一个月之内，体重会下降超过5%，或者几个月持续的下降每个月下降 2磅 以上。（6）10%的患者体重明显的增加，同时也伴有睡眠增多的症状。食欲改变是引起体重改变的原因之一，如果病人进食减少可导致体重减轻，所以老年病人中厌食或体重变轻特别明显，但是在年轻的抑郁病人中，容易出现进食过多或者体重增
16、加这样一些不典型的抑郁症状。有些病人可能发现自己馋吃某些食品，如特别爱吃糖果或者其他的一些碳水化合物类的食品。2. 睡眠障碍抑郁症病人来看病的时候，不一定是以情绪不好、心情不好、兴趣减退来，有时候是以睡眠不好来的。(1)首先第一个表现是入睡困难， 上床后超过 1 小时才能入睡，严重者要 2 小时以上 。因为我们每个人不可能一躺在床上马上就能睡着，如果超过一小时，可能是入睡困难。严重的入睡困难病人通常两个小时仍然睡不着。我们不能把所有的入睡困难简单的下定义，只有在躺在床上想睡而不能睡的时间超过一小时，才算入睡困难。(2)中断的睡眠障碍，指的是睡眠的过程中，病人经常容易醒来，可是醒来以后再难以入睡，或者到了应
