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1、心脏手术后心肺功能恢复的新理念时间: 2008-12-04 11:09:00 作者: 心脏中心 徐东主任二十世纪 40-50 年代，心肌梗死后心脏功能的恢复主要强调长期卧床休息。事实证明长期卧床对于病人生理及心理的恢复都是十分重要的。经过长期的临床实践的摸索，人们逐渐认识到，心肌梗死及冠脉搭桥术后的心功恢复不仅包括卧床休息，还应有二级预防。1993 年，世界卫生组织将心脏功能的恢复定义为：疾病本身导致的活动量受限的恢复及通过自己的努力最大限度的生理，心理及社会活动能力的恢复。因此，心脏功能恢复的宗旨是：在恢复和维持每一个病人理想健康状态的前提下，不仅使病人在生理，心理上恢复健康，而且让病人在事
2、业，经济上恢复自信。为了达到使病人恢复活动能力及改善生存质量的目的，心功能的恢复内容不仅要强调愈后锻炼，还应包括术后教育和谘询策略。只有这样病人才能作自己的主人。心功能恢复应该开始于病人入院一直持续到出院以后。内容与方式心功能恢复治疗主要执行者是医生和护理人员。物理治疗师主要关注病人体能的恢复，尤其是消除病人长期卧床的负面影响，心血管及骨骼肌功能的恢复。具体来说，可能涉及到呼吸训练，协助病人或让病人主动锻炼，指导病人离床活动，爬阶梯等。家庭锻炼指导，自我监护，工作潜能评估。采用灵活的方式为病人各种医疗提供服务。在治疗方案实施以前与病人及其亲属的充分交流来阐明治疗的目标，存在的问题，治疗措施及预
3、后是十分重要。病人的家庭，亲属及监护人是心功恢复治疗重要组成成分，他们的参与会对改善预后大有帮助。治疗计划早期下床活动早期离床活动基于两种矛盾的需求：限制活动防止并发症及积极活动防止卧床的并发症。文献报道，将心梗后病人随机分成两组。一组在心肌梗死后 2-3 天，在医生及护理人员指导下离床活动（A 组）；一组执行严格的卧床三周监护（B 组）。前六个月随访，两组并发症发生率无区别；A 组住院时间明显缩短；六个月后随访，B 组致残率明显高于 A组。因此，早期下床活动对于心梗病人愈后大有益处。另有资料表明，心梗后早期下床活动是安全的，认为心梗后早期锻炼会防碍心肌愈合，导致心肌破裂，引起心率失常是完全没
4、有科学依据的。功能锻炼 心梗或搭桥后，自然恢复加上离床活动会使病人活动耐力逐渐改善。心梗后 3-11 周活动耐力会恢复到正常的三分之一。短期内，功能锻炼可使病人活动耐力增加 15-25%。功能锻炼最大益处是增加正常活动的耐力，也就是说，用相对小的氧摄入达到相同的运动耐量。文献证实中等量功能锻炼可以降低冠心病的危险因素，其中包括降低血压，减轻体重，降血脂。每天坚持小运动量锻炼明显强于短期或大运动量锻炼。功能锻炼对心功能恢复另外一个益处是改善心理疾病，增强信心。Rogowski 报道，心梗后早期下床活动使在发病前后有严重心理疾患的病人症状明显改善。锻炼方式骨胳肌肌肉的另一功能就是泵功能，俗称第二心
5、脏。功能锻炼的关键在于使全身大肌肉群规律而有节律地运动。运动方式主要包括步行，跑步，游泳，跳舞，骑自行车，划船。然而最常见最安全的运动方式就是走步。在强调满足每日运动量需求的同时，应该强调上肢运动应作为全身锻炼的一部分。与同样运动量的下肢相比，上肢锻炼对心脏负荷影响更大。因此，减少上肢锻炼的强度可以使锻炼更安全更有效。功能锻炼的频率，强度，时限具有心血管保护功能的锻炼的域值是 630 千焦耳/日。该域值范围内的锻炼可以减少缺血性心脏病的危险因素。文献报导，体能锻炼可以使病人受益。然而，与中等运动量锻炼相比大运动量或剧烈运动的锻炼并不能使病人受益而且会增加心肌的损害。而且，中等运动量的休闲运动（
6、6300 千焦耳/周）引起的死亡远少于小量运动（2100 千焦耳/周）。通常情况下，运动频率为 3-5 次/周。每次 5-10 分钟预热，15-60 分钟运动（运动量为 40-85%）及 5-10 分钟物理治疗方案目的：减少冠心病发病率， 改善生存质量防止背部, 颈部, 肩部,四肢疼痛及僵硬改善呼吸功能提高运动耐受力减少血管桥再狭窄率降低冠心病发病危险因素减少深静脉血栓发生率 术前教育:医护人员介绍评术后训练的重要性评估病人心肺功能演示心肺功能恢复训练技能 第一部分-肢体伸展训练颈部运动1. 仰面, 低头(前后)，各五次；旋转头部(左右)，各五次；侧伸头部(左右)，各五次；肩关节躯干运动；双手
7、自然下垂1. 向前抬起双臂, 深吸气; 放下双臂, 呼气, 5 次；向两侧抬起双臂, 深吸气; 放下双臂, 呼气, 5 次；双手放在肩关节上；环行向前, 向前后旋转肘关节各 5 次；双肘在胸前合并, 向后展开双肘, 10 次；左右旋转躯干各 5 次；分别用两侧肘关节触及到同侧季肋部, 各 5 次；上下怂肩各 10 次呼吸训练1. 中等速度深吸气,屏住呼吸, 然后在 2-3 秒钟呼出, 放松；用三管呼吸训练器, 将两个球吹到顶端, 屏住呼吸2-3 秒, 呼气, 放松；体态训练1. 直立或直坐2.仰头3.向上,、向外抬胸骨4.双肩后展5.收腹第二部分-上肢力量训练术后四周开始, 以增加上肢及胸部力
8、量为目的,，重复每个动作 3-5 次, 每日一次, 逐渐加量, 最大不超过 20 次。 1. 双手扶墙训练2. 站立负重训练(1-2 公斤)3.仰卧负重训练(1-2 公斤)第三部分-下肢训炼1. 股四头肌训炼2.平抬腿训炼3.坐立站立训炼4.绯肠肌训炼5.踏阶梯训炼第四部分-行走训练术后时间(周) 距离(米) 运动时间(分) 运动次数(日)1 200-300 5 2-32 500-600 10 23 1 km 15 14 1.5 km 20 15 2 km 25 16 2.5 km 30 1治疗原则5-10 分预热15-60 分 40-85%运动储备5-10 分放松降温停止训练指征 1. 呼吸
9、困难2.胸痛/心绞痛3.心悸/心律不齐4.大汗淋漓5.恶心6.头晕7.皮肤颜色改变, 尤其是手脚颜色变暗8.疲劳9.肌肉痉挛, 疼痛, 酸痛.训练禁忌1. 如果天气特别寒冷或炎热2.餐后一小时3.感觉不适,疲劳或感冒注意事项1. 穿宽松衣服2.平底鞋3.运动前后注意饮水教育与二级预防现代健康保健强调个人参与治疗策略及并为自己的健康及保健负责。教育的内容是关于吸烟，节食，体重，血脂，血糖，血压，体育锻炼与心血管疾病的关系。为了恢复正常生活大多数心肌梗死后及冠脉搭桥后患者都需要信息指导。比如，何时恢复工作，性生活，适量运动及其它活动。目的是使病人加深对疾病的理解及危险因素的认识。教育的方式包括文字，录音，录象, 经验证明病人小组讨论的方式比讲大课效果好，前者能使病人更好地配和治疗。资料作好二级预防工作可以减少心梗复发率，减轻缺血性心脏病症状及减少死亡率。通常 结果评估心功能的恢复可以通过很多途径评价。总的来说，可以从健康状况，临床症状改善及行为的改变三方面来评估。包括一般状况, 发病时间, 梗塞位置, 梗塞大小, 目前治疗, 症状, 体征, 治疗, 职业及业余活动, 心功, 应达到心功，社会行为，心理健康。
