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1、医院等级评审培训班,医院等级评审医疗一组条款的迎评准备工作,中山大学附属第六医院 郭学峰 2016年9月3日,第一章至第六章各章节的条款分布,核心条款（48款）： 最基本、最常用、最易做到、必须做好。 且若未达到C的要求，一票否决 带有标志,总条款（636款）：,条款基本模式解构,【C】要求 【B】符合C，并且 【A】符合B，并且,2.4.3 加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。,有没有：医院是否有相关制度或规范？ 知不知：医务人员知晓程度？ 做没做：医务人员在日常医疗过程中是否贯彻执行？,2.4.3 加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历
2、与相关信息，为患者提供连续医疗服务。,管不管：职能部门是否在医疗过程中履行监管 改不改：科室是否有改进,2.4.3 加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。,好不好：经过科室和职能部门共同努力，改进效果是否明显，用数据证实。,绝大部分评审条款基本是这一过程：,有没有 知不知 做不做,管不管 改不改,好不好,医疗一组的评审条款分布,涉及到的章节,第二章 医院服务（8条，其中3条（）,第四章 医疗质量安全管理与持续改进 （92条，其中12条（）,医疗一组的检查条款可归纳为以下模块：,医疗一组,急诊管理,重点病种管理,依法执业,风险管理,医疗技术,授权管理,
3、手术管理,重症医学管理,康复医学管理,输血管理,医疗一组检查的重点科室,有条款的科室 临床科室 急诊科、重症医学科、康复医学科、手术科室、非手术科室等 医技科室 输血科 职能科室 医务科、质管科、人事科、科教科 随机抽查科室 国家或省临床重点专科、门诊,关注的指标,评审现场检查方法,文字资料（医院文件、工作制度、病案等）,各级各类人员进行访谈，验证管理科学性,考察医务人员对技能操作的熟悉程度,从个案追踪到系统 发现问题,用数据发现问题,文档查阅（看）,真实性：内容真实可靠，杜绝作假 可操作性：医务人员能按照规章制度贯彻执行 连贯性：根据实际情况定期修订、更新 完整性：资料完善，无缺漏,人员访谈
4、（问）,询问对象： 医院领导：院长、分管院长 职能部门负责人及相关工作人员 科主任 各级医、护、技人员 病人、家属,现场访谈问题模式,科室管理 如何进行授权管理？ 急诊抢救用血的程序，输血相关制度，多少血需要谁申请、谁签字、谁审批 科室管理过程中从哪里获得信息？ 分析数据会使用哪些管理工具？如何体现改进？ 员工管理 知道如何报不良事件吗？有报过吗？有什么鼓励形式？ 知道如何汇报重大手术吗？ 接受过哪些技术培训？ 患者权益 询问患者这次主要因为什么住院？平时有哪些病？需要服哪些药？ 询问患者是否知道主管医师姓名？什么时间做手术？是否签署知情同意书？ 用高值耗材的患者是否知道其他治疗选择（如：治疗
5、方法或其他类别的耗材）？,现场抽考（考）,医院制度、岗位职责、专业理论、操作规程 实地操作（除颤仪、呼吸机）、CPR演练,追踪方法学（追）,追踪方法学（Tracer Methodology, TM）是通过跟踪病人就医过程或跟踪医院某一系统运行轨迹，感受医院服务品质，评价医院管理系统是否健全、配套、周密或疏漏以及执行力，考核医院整体服务能力的医院评价方法。,系统追踪： 以个案为基础，集中考察医院的某个具体功能或环节 个案追踪： 是观察单个病人的整个诊疗过程，评价各个工作环节及衔接是否规范合理，包括从资料数据使用、患者移动过程到对院内感染的控制等。,多种途径找出切入口,从自评报告找切入口,住院患者
6、管理,从病案信息（重点病种找切入口）,从医疗纠纷找切入口,医疗纠纷管理,从人员访谈、文档资料、不良事件找切入口,追踪模式,案例一 ： 追踪目标：科室合理用血管理,追踪路线,评审条款： 4.19.1.1、4.19.1.2、4.19.1.3、4.19.2.1、4.19.2.2、4.19.2.3、4.19.3.1、4.19.3.2、4.19.3.3、4.19.3.4、4.19.3.5、4.19.4.1、4.19.4.2、4.19.4.3（）、4.19.5.1（）、4.19.5.2（）、4.19.5.3、4.19.5.4（）、4.19.6.1、4.19.6.2、4.19.6.3等 关注点： 输血前评估
7、、输血后疗效评估，输血申请单、输血知情同意书，输血过程记录，输血不良反应报告及处置等,案例二 ： 患者，女性，77岁，因“血糖升高1年余，右足趾痛3月，加重5天”入院，右足背红肿明显，右足第1、2、3、4、5足趾干性坏疽，伴异味，经保守治疗无好转。行大腿截断术，术后转入ICU作进一步治疗。,追踪路线,评审条款： 2.6.1.1、2.6.2.1、2.6.3.1、4.2.2.1、 4.2.2.2、4.5.1.1、4.5.7.3、4.6.3.1、 4.6.4.1、4.6.6.2、4.6.7.2、4.6.7.1。 关注点： 病情评估、患者知情告知、术前知情告知、病历书写规范、重大手术审批、医疗风险管理
8、、医院质量安全等,医疗信息统计学评价,病案首页分析 对医院近三年的病案首页资料进行分析，从医院总体、重点疾病、重点手术等不同水平对医院的医疗质量与效率进行评价,出院患者基本情况,某医院2011-2015年出院患者人次及手术患者出院人次,出院患者死亡情况,2015年患者住院死亡：562例,2015年手术患者住院死亡：44例,1.00,0.37,手术患者围手术期住院死亡情况,0.10,重点疾病患者住院死亡情况,脑梗塞,2015年脑梗塞患者住院死亡29例,2.00,重点手术患者住院死亡情况,髋膝关节置换术,2015年髋膝关节置换术患者住院死亡2例,重点手术患者住院死亡情况,经皮冠状动脉介入治疗,20
9、15年经皮冠状动脉介入治疗患者住院死亡4例,0.40,择期手术后并发症发生率,2015年择期手术患者手术并发症发生人数为37例,0.10,择期手术后肺部感染发生率,择期手术后肺栓塞发生率,0.20,0.05,非计划再住院率,再住院率,2015年当天再住院患者2689例 2015年2-31天内再住院患者为1942例,0.40,3.20,重返手术室发生率,2.00,迎评准备工作,建立机构，动员部署,领导重视，是成功的关键,成立等级评审办公室 定位：指挥部，负责医院评审工作的整体推进、疑难问题协调、组织督导，指导临床、医技、行政等科室正确开展迎评工作,召开动员大会，落实院科两级责任 与科室主任签订责
10、任状，明确科室主任是第一负责人 号召全院所有职工参与“创三甲”活动，条款落实到人,制定迎评工作实施方案 设立督导督查组，一把手负责、班子成员分工负责,梳理建章和优化阶段,完善规章制度,建立规范有序的文档管理,细化标准，明确责任 印发细则，掌握标准 细解条款，培训学习 逐项分解，明确每项条款的牵头科室，和协办科室。 设科室联络员一名，协助科室主任负责支撑材料的准备。 对核心条款责任分工及分组督导,学标贯标与培训阶段,内部学习 自学理解 专题讨论 内部全院培训（各类培训、学习、考试、应知应会内容）,外部培训,59,内部审核与自我评价（自评）阶段,设立评审小组开展自查自纠 内审员对医院与各科室进行检
11、查对照细则找出问题进行整改。 对各项规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程进行全面的梳理、检查、修订、整理。,迎评准备阶段,现场检查资料准备 医院评审申请书 医院管理组织结构图，医院建筑与科室布局平面图 当前正在医院住院治疗的而患者一览表 年度医疗质量监控方案计划于执行记录 年度工作计划与执行记录 当前正在执行的规章制度、岗位职责、诊疗常规、用药指南、操作规程、相关书面文档与法律法规文件 当日手术（住院手术室和门诊小手术室）安排表 当前正在使用的医疗文书记录表格的样本 投诉管理与患者满意度调查方案计划与执行记录 患者安全目标实施方案计划与执行记录 医院第三方满意度调查报告 院方各专业组接待人员名单及联系方式，并为每个专业组至少确定一名联络员,关注焦点,结束语,等级医院评审主要围绕质量、安全、服务、管理，体现以病人为中心，以科学管理为导向的评审理念，通过医院评审推进医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。这势必会促进医疗质量全面的提高，使得医疗质量更科学化的管理。,thanks,
