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1、医 患 沟 通 理念、原则、载体,张金钟 2011.10.15,全球医学教育最低基本要求,职业价值、态度、行为和伦理 医学科学基础知识 沟通技能 临床技能 群体健康和卫生系统 信息管理 批判性思维和研究 国际医学教育专门委员会 Institute for International Medical Education, IIME,1、注意倾听、收集、综合、理解有关信息 2、促进病人和家属之间的理解，使他们在作出决定时处于同等地位 3、有效地与同事、社区人士、公共媒体交流 4、团队协作、与医疗保健中其他专业人员互动 5、具有健康教育的能力并积极开展健康教育 6、促进病人与社会的相互影响 7、应用
2、语言和文字 8、妥善保管医疗档案 9、介绍适合听众需要的信息，讨论可达到的并可接受的强调个人或社会优先的行动计划,国际医学教育专门委员会 Institute for International Medical Education, IIME,树立与患者沟通的理念 坚持与患者沟通的原则 构建医患沟通教育教学的载体 关于医患沟通教育的两点思考,一、树立与患者沟通的理念 1.与他人沟通是现代人的基本素养 2.与患者沟通是医务人员的职业需求,1.与他人沟通是现代人的基本素养,沟通才能生存 沟通与个体的成长（教育的内容） 善于沟通的人才能成功（爱迪生与乔布斯）,2.与患者沟通是医务人员的职业需求,沟通是
3、及时诊断、正确治疗的前提 在沟通中增强病人的信心 在沟通中形成和谐的医患关系,沟通是及时诊断、正确治疗的前提,只有通过与患者及其家属的良好、有效的沟通，才能得到患者健康和疾病状况的真实、全面的信息，做出正确的诊断和治疗 只有通过与患者及其家属的良好、有效的沟通，才能得到患者及其家属的积极配合,在沟通中增强病人的信心,病人对医生的信赖（从抽象到具体） 心理支持、心理治疗在沟通中实现,在沟通中形成和谐的医患关系,需要病人及其家属配合的诊断、治疗操作传达不及时 医务人员的态度、语言,许多医疗纠纷产生于误解,一附院首诊负责，为阿依努尔的血液病作出明确诊断,2009年9月28日晚10点多，南开大学女学生
4、阿依努尔腰疼来一附院急症就诊。骨科主治医师杜学忠接诊后，为阿依努尔照了腰部X光片，没有发现腰椎骨骼异常，但经测体温，发现她高烧39.4C。杜大夫立刻建议转诊到发热门诊，排除甲型流感等疾病 发热门诊值班医师黄浩接诊后，在做进一步的检查中发现，患者虽然高烧，但没有鼻塞、咳嗽、咽痛等流感的临床表现。及时做了血常规检查 化验室的值班检验师王君咏在检验中发现病人的血常规异常，对血液标本做了两次分析。黄大夫看到检验报告，立即想到血液病，为稳妥，再次为患者取了一次血，检验结果与第一次相同：白细胞为6万多，淋巴细胞达到90%以上，建议患者立即到血液病医院诊治，并画出血液病医院的准确方位，嘱咐同学们尽快去。血液
5、病医院被确诊为急性B型淋巴细胞白血病,骨科主治医师杜学忠首诊负责 针对症状照了腰部X光片，没有发现腰椎骨骼异常；发现她高烧39.4C。立刻建议转诊到发热门诊，排除甲流等疾病 发热门诊住院医师黄浩一丝不苟 针对高烧但没有鼻塞、咳嗽、咽痛等流感临床表现，及时做了血常规检查 化验室的值班检验师王君咏精益求精 针对异常血常规指标，对血液标本做了两次分析。黄大夫看到检验报告，立即想到血液病，为稳妥，再次为患者取了一次血，检验结果与第一次相同：白细胞为6万多，淋巴细胞达到90%以上 建议患者立即到血液病医院诊治,阿依努尔病情确诊的四个环节,爱岗敬业 首诊负责,骨科主治医师杜学忠,发热门诊住院医师黄浩,阿依
6、努尔病情的确诊说明,1、要在理念的层面上认识和重视沟通 2、在医患沟通中，医务人员要发挥主导作用 3、和谐的人际关系、工作关系是在沟通中创建的，沟通可以增进相互理解，避免和消除误解,我国的临床误诊率大约为30，和国际医学诊断水平相近。但直肠癌、肺癌等疾病的误诊率高达到70! 误诊的原因： 疾病的特殊性 医疗和诊治水平不高 医生责任心不强，问诊和查体不仔细，过分 依赖仪器检查； 病人隐瞒病史，夸大病情，误导医生,佟彤：别让误诊害了你 北京出版社2008,2009年11月11日，湖北咸宁通城县84岁的赵荣彬摔伤右腿，确诊为“右股骨粗隆间骨折”后，通城县中医院行“右股骨粗隆间骨折开放复位内固定术”
7、结果好端端的左腿被拧进一根85毫米的鹅头钉、植入了一块钛合金钢板,医学界的耻辱： 离奇的医疗责任事故,二、坚持与患者沟通的基本原则,尊重原则 自律原则 科学原则,尊 重 原 则,尊重患者 尊重同行,尊 重 患 者,“有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫富，长幼妍媸，怨亲善友，华夷愚智，普同一等，皆如至亲之想；亦不得瞻前顾后，自虑吉凶，护惜身命”。,孙思邈,“如诊妇女，须托其至亲，先问证色与舌，及所饮食。然后随其所便。或证重而就床隔帐诊之，或证轻而就门隔帷诊之，亦必以薄纱罩手。贫家不便，医者自袖薄纱。寡妇室女，愈加敬谨，此非小节。”,明代医学教育家李梃在医学入门中专门论述了“习医规格”，对医生的学习和
8、品格修养都提出了明确而具体的要求,尊 重 同 行,“道说是非，议论人物，炫耀声名，訾毁诸医，自矜己德。偶然治瘥一病，则昂首戴面而有自许之貌，谓天下无双，此医人之膏盲也。” 孙思邈,元代医家曾世荣认为,医家要以忠诚、仁厚为美德，“切戒逢人恃己长。”他极力反对那些未等病人介绍病情，便诽谤以前的医生。他在活幼心书中记述了宋代医生钱乙尊重同道的故事，启示后人。,宋神宗时，皇太子仪国公患抽风病，御医都治不好，皇帝召钱乙进宫诊治。钱乙用黄土汤治愈了皇子的病。宋神宗赞扬钱乙并问，黄土汤为什么能治好这种病 钱乙回答黄土汤对皇太子所患疾病的治疗作用后，特别强调“诸医所治垂愈，小医适当其愈。”充分体现了钱乙尊重同
9、道的高尚道德风范。,自 律 原 则,周时考察医师以“十全为上”。黄帝内经素问征四失论分析十不全时说：“所以十不全者，精神不专，志意不理，内外相失，故时疑殆。”精神不集中、没有诚敬的意识，就不能与病人进行良好的沟通，就不能得到疾病的真实资料。,宋代小儿卫生总微论方提倡医生要“正己正物”。 “正己”在“正物”之先。 “正己” 指精通医理，严肃医风。包括性情要温柔典雅，为人谦虚恭逊，举止合乎礼节，动作文明轻柔，不装腔作势，不妄自尊大。 “正物” 指诊断正确，用药恰当。,清代名医徐大椿在医学源流论中对心术不正的医生的不道德行为给予了揭露： “诈伪万端，其害不可穷也。或立奇方以取异；或用僻药以惑众；或用
10、参茸补热之药以媚富贵之人；或假托仙佛之方以欺愚鲁之辈；或立高谈怪论惊世盗名；或造假经伪说瞒人骇俗；或明知此病易晓，伪说彼病以示奇。”,中医学沟通思想的现代启迪,1、要在理念的层面上认识和重视沟通 2、在医患沟通中，医务人员要发挥主导作用 3、在沟通中创建和谐的人际关系、工作关系， 增进相互理解，避免和消除误解,科 学 原 则,规范、有序地询问 及时地分析、判断,望闻问切中的“问”,张景岳（明）“十问歌” 一问寒热二问汗，三问头身四问便， 五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨， 九问旧病十问因，再兼眼药参机变， 妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见， 再添片语告儿科，天花麻疹全占验。,妇科“十问歌”,一问年
11、龄二问经，期量色质要问清, 先后多少色深淡, 虚实寒热探其中, 三问带下色和量, 清浊腥秽辨病情, 四问腰酸腹痛否, 气血虚实寒热评, 五问大便与小便, 关系膀胱和脾肾, 六问婚孕胎产史, 崩漏应防肿瘤证, 七问孕期腰并腹, 腰酸腹痛胎漏病, 八问妇人新产后, 恶露乳汁大便等, 九问产后起居事, 睡眠饮食不可轻, 十问兼证与杂症, 审证求因找异同, 结合脉舌望闻诊, 辨证用药奏奇功,三、构建医患沟通教育的载体,临床实训教育（沟通的理念、原则） 临床实训教学（沟通的方法、技能） 计算机辅助设计、多媒体技术的应用 （人机对话）,第十一届“挑战杯”全国大学生课外 学术科技作品竞赛 二等奖,SimMa
12、n中医模拟系统 作 者：刘三洪 颜田赅 郭追 张伟 刘伟 指导教师：陆小左 王学民教授,SimMan中医模拟系统,模拟舌象、27部脉象和相兼脉 锻炼舌诊、脉诊等各种诊法技能 模拟针灸穴位定位， 锻炼治病取穴技术 对真实病例做出模拟治疗 创建了安全、无风险的中医临床诊疗环境 为中医远程网上诊疗奠定了基础,望诊单元,望全身、望神色、望舌等 通过望诊以初步了解患者病情 “SimMan中医模拟系统”的望诊单元包括,1. 患者症状自述（视频） 2. 患者面色（视频） 3. 患者舌象（视频）,病人自述,病人舌像,闻诊单元,中医师利用听觉和嗅觉，闻声音、嗅气味，收集病人的有关病情 “SimMan中医模拟系统
13、”闻诊单元包括,1、建立了模拟病人咽喉部、胸部及腹部的咳嗽、呼吸、肠鸣等声诊资料数据库 2、闻气味的情况用文字体现,问诊单元,以人机对话的方式模拟问诊过程 从临床实际出发，涵盖规范问诊全部内容，设计169个问题 便于学生自主学习、复习需要，可设定各系统疾病问诊内容,按诊单元,包括切脉、穴位压痛诊查、查体按诊 可以模拟病人常见的脉象、非常见脉象 脉象仪记录临床病人脉象，利用脉象仪模拟再现，训练与考核,1. 先进完备的中医证候综合模拟平台 2. 便于学习和掌握中医、西医临床的相关知识，培养临床辨证思维及实践能力 3. 可用于教学，也可用于科研临床资料分析 4. 中医远程诊疗的数据库专家端,沟通训练
14、的载体：人机对话中医模拟系统,张淋玲等同学的科技作品现代针灸铜人经穴学学习及针刺安全性训练系统，荣获全国大学生课外学术作品挑战杯特等奖,关于医患沟通教育的两点思考,医患沟通教育与新医学模式的贯彻 医患沟通教育与医学人文科学性质的彰显,医学活动的本质要求,救死扶伤，为病人减轻病痛 提高人的健康水平 医学的服务对象是“人”,医学具有的两种性质,自然科学性质 人文科学性质,1977年 G.L.Engel（美国罗彻斯特大学精神病学和心身医学教授） “生物医学逐渐演变为生物、心理、社会医 学是医学发展的必然” 需要新的医学模式：对生物医学的挑战,理论上 新医学模式已写入了教科书，心理、社会因素在疾病发生
15、、发展、转归中的作用已为人们所承认,实践中 仅仅从生物学的角度认识疾病现象，将病人仅仅看作生物体，过分强调生物医学模式框架下的生理生化指标。,在实践中落实新医学模式难在何处 ？,实践上的 新医学模式理论自身的 医学教育模式上的,医学模式转变在实践上为何滞后 医学与哲学杂志1996.7,实践上,生物-心理-社会的疾病预防模式 生物-心理-社会的疾病诊断模式 生物-心理-社会的疾病治疗模式 生物-心理-社会的疾病护理模式 生物-心理-社会的疾病康复模式,医学教育模式上,“生物类课程”的教学内容只增不减 “心理的”、“社会的”数量少 人文科学与医学“两张皮” 教师偏重课堂上理论讲授、忽略社会实践,医
16、学的人文科学性质被遗忘,“医学是自然科学” “医学活动是自然科学活动” “医学研究是自然科学研究” “医学发展是自然科学进步” “医学家是自然科学家”,医学仅仅被界定为自然科学,新医学模式不能很好地落实 医疗卫生服务和医学研究的视野局限 医学教育框架不合理 医学人才知识结构存在缺陷,忽略医学的人文科学性质,导致,医学的人文科学性质,人不仅是自然存在物，而且是社会存在物，人的健康与疾病状况同人的精神活动、与人赖以生存的社会环境有着直接或间接的联系 医学对健康和疾病的认识必须建立在对人的精神活动的认识、对人与社会联系的认识基础之上,医学的人文科学性质,人文科学也是认识人的健康和疾病的重要工具 包括哲学、心理学、社会学在内的许多学科也是医学发展的基础。这些学科已经或正在为医疗卫生活动、医学研究、医学人才培养提供方法和途径，成为医学发展的重要基础,医学的人文科学性质,医疗卫生服务的本质是人文关怀。 医学研究和医疗活动是以对人的尊重、对人的生命的
