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1、JAAOS：退行性腰椎滑移的手术治疗2014-04-29 16:17来源：丁香园作者：mouse306字体大小： 脊柱滑移是椎体相对于相邻的另一椎体之间的半脱位。退行性腰椎滑移（DS）是后天获得的，是导致椎管狭窄的常见因素。临床医生需要对所有的治疗方法有透彻的理解，才能在每一个患者的治疗上兼顾成本和疗效。手术治疗症状严重及保守治疗无效的患者需考虑手术。手术的最佳适应者是存在神经根痛或神经性跛行的患者，因为其往往无法长时间站立或远距离行走。存在直肠、膀胱功能障碍或功能进行性减弱的患者需更为紧迫的手术介入。多数患者术后能取得满意的结果，有研究报道满意率为86.6%。尽管DS的手术治疗方法在过去10
2、年中不断增加，椎板切除伴内侧部分关节突关节切除减压联合器械融合仍然是标准，其他新方法均需与其比较。单纯减压不融合DS手术中的基本操作是椎管狭窄的减压。椎板切除是减压最常见的方法，可以对中央椎管、侧隐窝和神经孔进行直接减压。椎板切除也是椎弓隐蔽时候的一种替代减压入路。早期多项研究通过可靠地数据支持DS的减压治疗。Mardjetko等在1994年综合11项研究发表了一份meta分析，表明69%的单纯行减压术的患者获得了满意的结果。其后由Epstein和Kristof等发表的两份文献得到了相似的结果，他们在老年患者中单纯行减压术，术后结果的满意率分别为82%和73.5%，同时不存在侧位X线片上的动力
3、不稳。尽管目前减压融合已经成为DS治疗最常见的手术方法，一些研究又重新开始对特定患者单纯行减压术投入了关注。单纯减压术的拥护者认为，老年稳定性DS患者通过该方法治疗更佳，因为其症状发生率和致死率均较低。减压加非器械性融合当前大多数DS患者经神经减压、腰椎融合治疗。Herkowitz和Kurz 1991年在对50位患者进行的一项标志性的前瞻性随机研究中发现，椎板切除加融合比单纯椎板切除更有优势。椎板切除加关节固定患者比单纯椎板切除患者术后腰腿痛发生率明显减少（p0.01），总体临床满意率较高（p=0.0001）。非器械后外侧融合术（PLF）使用自体髂骨移植，平均随访时间为3年，36%的融合病例出
4、现明显的假关节形成，但在本研究的时间窗中并未对临床结果产生影响。在更新的系列性回顾研究中，Martin等也证明了非器械性融合治疗DS的优势。减压加后外侧器械性融合DS融合术中后侧固定器械的使用能减少假关节形成风险，但其临床结果仍未明确（图1）。Fischgrund等在一项经典研究中将76位DS患者分为器械性和非器械性单节段减压融合两组，在最短2年的随访中发现，器械性融合组的融合率更高（两组分别为82%和45%），但两组在临床结果上没有统计学显著性差异。对其中47位患者做了进一步研究（平均随访时间7年8个月），获得可靠融合的患者其临床结果明显好于假关节形成的患者（p=0.01）。该作者认为成功的
5、融合在远期随访上对临床结果有利，对于有假关节形成风险的患者需考虑行器械融合。目前尚没有对固定器械与患者临床结果改进之间的远期高质量的研究。然而，充足的数据表明固定器械的使用提高了融合率，因此器械融合成了目前治疗的标准。A、B：患者，女性，65岁。正侧位X片示L4/5退行性滑移。C：矢状位T2加权MRI示椎管狭窄，L4前滑移。D、E：术后正侧位X片示椎板切除减压，后外侧器械融合。退行性腰椎滑移与SPORT观点脊柱疾患临床结果研究试验（SPORT）是一项前瞻性多中心实验，将行手术治疗和非手术治疗的症状性DS患者分为随机队列和观察队列进行比较研究。随机队列包含304位患者，而观察队列为303位。这是
6、迄今为止关于DS的最大的研究，将来的各项研究均应以此为标准来评价。手术为后路椎板切除减压，行或不行单节段融合，使用或不使用融合器械。非手术治疗包括常规临床治疗方法。作者试图用意向性治疗分析方法分析两组数据，但是两组病例出现了明显的交叉，仅有64%的患者确定手术，而49%的患者最初确定行非手术治疗，但最终在2年内进行了手术。接受治疗分析包括调整了潜在混淆因素后的随机队列和观察队列，充分表明手术组疼痛和功能在2年的随访中得到了明显的改善。4年后的随访维持了这种改善，此时手术组患者Oswestry残疾指数（ODI）评分平均减少了23分，而非手术组ODI评分平均减少为8.6分，疗效差值为14.3分（P
7、0.001）。手术组SF-36量表物理功能评分改善了26.6分，而非手术组尽为7.7分，疗效差值为18.9分（P0.001）。另外，67.1%的手术患者获得了主要症状的改善，而非手术患者中尽有21%。行手术治疗的DS患者ODI评分最小的有临床意义的差值为14.9分。对SPORT研究数据的进一步分析表明，尽管DS患者与椎管狭窄患者有相似的特征，但DS患者手术治疗效果明显好于椎管狭窄患者。另一项析因分析表明，术前以腿痛为主的患者比术前以腰痛为主的患者术后症状改善更明显。研究者同时发现，手术患者比非手术患者改善更为明显，与滑移程度、椎间盘高度及椎体间移动性无关。对380位DS患者进一步的亚组分析中，
8、80例患者进行了后外侧原位融合，213例行后外侧器械性融合，63人行360融合，而23人单纯减压未行融合。在为期4年的随访中，各种融合方法间在临床结果上未发现一致的差异。另外，不同的骨移植方法（如后路髂棘骨移植、局部骨移植、同种异体骨移植、替代品骨移植）在4年随访中未发现临床结果差异。在后路髂棘骨移植患者亚组分析中，Radcliff等还发现，尽管髂棘骨移植手术移植时间更长、术中出血量更多，但不会导致术后并发症和再手术率的升高。他们据此进一步指出，自体髂棘骨移植患者在总体临床效果上与非髂棘骨移植融合患者等同。SPORT数据也用于评价多节段椎管狭窄的DS患者。Park等发现DS患者中，仅存在单节段
9、椎管狭窄者其手术效果好于多节段椎管狭窄者。Smorgick等在单节段腰椎滑移合并多节段椎管狭窄的患者中，比较了多节段减压加单节段融合或多节段融合两种手术方式，尽管其临床结果相似，但多节段融合手术时间更长，术中出血量更多。椎体间融合DS治疗中附加椎体间融合是另外一个争议点。理论上说，椎体间融合增加了融合面积，并能改善融合结构的初始稳定性。2009年的北美脊柱外科学会（NASS）指南中提出了360融合是否比减压加单独PLF效果更好这一问题。作者发现关于这一问题的相关研究不多，无法做推荐。从那以后，一些研究开始关注这一话题。椎体间融合可以通过多种手术入路完成，不同手术入路有其各自的优缺点。在所有椎体
10、间融合入路中，前路腰椎椎体间融合术（ALIF）是最早的一种方法，但关注DS患者ALIF术的研究不多。其优势包括间接神经根减压，椎间盘高度和脊柱矢状位序列恢复，前滑移的复位，以及较大的移植物嵌入空间。劣势包括腰椎前入路的各种手术并发症。Satomi等在27例患者中比较了ALIF和后路减压术，发现行ALIF患者JOA（日本骨科学会）临床评分改善了77%，而行后路减压术的患者评分改善为56%。56%的ALIF患者JOA评分改善为优秀，而后路减压患者优秀率为36%。相似的，Takahashi等也通过JOA评分发现76%的行ALIF的DS患者在10年随访后对临床结果满意。Kanamori等回顾性研究了行
11、ALIF术的20位DS患者，在最短10年的随访中，移植区骨性融合率为100%。然而6例患者因邻近节段病变（ASD）症状需行手术干预。A、B：患者，女，65岁，女性。正侧位X片示骨质疏松和L4/5退行性腰椎滑移。L4/5椎板切除术后单侧关节突骨折，出现明显腰背痛。C、D：术后正侧位X片示前路椎体间融合联合后路经皮椎弓根螺钉固定。后路腰椎椎体间融合术（PLIF）（图3）和经椎间孔腰椎椎体间融合术（TLIF）通过后方入路直接进入椎间隙，既避免了前路手术的相关并发症，又减少了因前后两个入路所需的手术时间。TLIF的额外优势是能更简单地抵达椎间孔和椎间隙，减少了对神经组织的操作。TLIF能仅在一侧完成，
12、减少后方组织的损伤。TLIF和PLIF被认为是治疗DS的安全有效的手术方法。A：55岁患者，主诉腰背痛5年，无神经根痛，侧位X片是L4/5退行性滑移。B：矢状位T2加权MRI示椎管狭窄。C：PLIF术后18月侧位X片示前柱骨性融合。在一项比较TLIF和PLIF的回顾性研究中发现，两种技术均能显著改善临床症状。JOA功能残疾评分良好和优秀的比率为84.1%（PLIF为83.5%，TLIF为84.6%）。两组VAS疼痛评分改善均较明显（p0.001）。两种方法影像学上滑移复位程度、主键盘高度和椎间孔高度恢复均有明显的改善（p0.05）。在2年的随访中发现TLIF比PLIF安全性更高，手术操作更简便
13、。Ha等对40位L4-5症状性DS患者进行了回顾性研究，比较了减压+PLF联合或不联合PLIF两种手术方式的效果。术前过伸过屈位X线片上滑移4mm或滑移角10被认为是稳定的。在2年的随访中，联合PLIF的稳定型DS患者其ODI和VAS评分并无明显优势，但联合PLIF的不稳定型DS患者其临床结果明显较好。PLF组患者术后ODI评分较少了22%16.1%，而PLF联合PLIF组术后评分减少了42.3%17.9 %（p=0.004）。进一步分析发现，椎间盘高度恢复程度与术后临床结果改善直接相关。该研究指出，术前对不稳定性的判定可以决定术中是否需要行椎体间融合。2006年提出了外侧椎体间融合，作为比传
14、统前路和后路椎间融合术损伤更小的一种替代方法。该入路与后入路相比优势在于神经并发症风险小和后方结构损伤少，与前入路相比能减少血管和脏器损伤风险。然而，外侧入路一旦发生上述损伤情况往往更难处理补救。另外，外侧入路在切开腰大肌时增加腰丛神经损伤风险，从而导致术后大腿痛、感觉障碍及股四头肌无力情况，在多数病例中为短暂性症状。Pumberger等在对235位患者的回顾研究中发现，术后6周有28.7%的患者存在感觉缺失，而在术后12月时仅为1.6%；41%的患者术后6周时存在腹股沟区及大腿前疼痛，而术后12月时为0.8%；术后6周活动障碍为4.9%，而术后12月减少为2.9%。A：81岁女性患者主诉严重
15、双下肢疼痛，行走距离不超过1个街区，侧位X片示L4/5滑移。B、C：矢状位和轴位T2加权MRI示DS合并重度椎管狭窄。D：外侧经腰大肌椎体间融合、后路经皮螺钉固定术后4月X片示植骨位置良好。患者术后出现持续2月的入路侧大腿麻木，随访4月后疼痛消失。Marchi等最近前瞻性非随机对照研究了52例低度DS患者，行单独外侧椎体间融合。在最短24个月的随访中，融合率为86.5%，ODI评分改善54.5 %，VAS评分改善60%，平均滑移复位程度为15.1%-7.1%（p0.001）。然而17%的患者出现融合器沉降，13.5%患者出现假关节形成。总计13%的患者因沉降出现不稳定/复发椎管狭窄或不充分的减
16、压而行返修手术。外侧椎体间融合术的短期临床效果及影像学表现与传统的前后路手术相当，但其具有更加微创性的优势，而目前仍缺乏中远期的研究资料。退变性滑移因为伴随病程出现的内在稳定性，少有超过I度和II度。如果使用器械融合，单纯后路体系对于大多数DS患者来说是足够的。SPORT亚组分析了不同融合技术，指出在一种融合方法上加另一种融合方法并没有明显的优势。然而，如骨不融合风险高，存在局部后凸，高度滑移，矢状面关节突关节引起的症状性不稳定，MRI上关节积液及较高的椎间盘等情况，需考虑加行椎体间融合。与手术入路无关，椎体间融合的目的是稳定前柱，增加融合率，改善矢状面序列和椎间盘高度。椎体间融合的另一好处是能间接对椎间孔进行减压。当前柱载荷保持良好的情况下，单独行椎弓根螺钉固定在生物力学上是合理的，而在前柱序列不完整（如II度以上滑移，动力X片上过度移动）情况下，单纯椎弓根螺钉固定无
