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1、城镇职工医疗保险中心关于医疗保险调查报告 根据重庆市劳动和社会保障局关于开展就业和社会保险专项调查的通知（渝劳社办发XX160号）文件要求我中心组织相关人员对XX年以来医疗保险的情况进行了调查统计现将情况报告如下： 一、基本情况： 我县于XX年起开始施行城镇职工医疗保险截止XX年6月参加城镇职工基本医疗保险人数16023人其中在职职工11536人退休职工4487人XX年7月我县启动了城乡居民合作医疗保险城镇居民正在参保过程中估计参保人数共计33万人（其中城镇居民4万人农村居民29万人） 二、存在的主要问题： （一）基本医疗保险统筹基金收支平衡压力很大（为便于分析我们将基本医疗保险基金分为统筹基
2、金和个人账户基金因为个人账户基金实际上不能用于统筹支付所以只分析可以统筹支付的基金在本报告中称为统筹基金） 我县基金收入的基本稳定与基金支出的大幅度上升的矛盾十分尖锐从XX年至XX年基本医疗保险统筹基金收入的平均增长速度为6%而基金支出的平均增长速度为33% 我县基本医疗保险统筹基金收支的突出矛盾从XX年开始表现出来XX年全年统筹基金收入446.29万元支出423.93万元当年余额仅为22.36万元表示当年收支已经达到失衡的边缘XX年统筹基金收入597万元支出667万元当期余额70万元XX年医疗保险统筹基金收入577万元支出465万元当年结余112万元结余数额很小按此趋势发展预测我县基本医疗保
3、险统筹基金到XX年收支平衡压力将很大从全国、全市、全县的基本医疗保险运行情况看我县基本医疗保险统筹基金的这种趋势发生逆转的可能性甚微除非进行政策的有效调整 （二）存在问题的主要原因通过对运行以来的各方面进行全面分析出现这一突出问题的原因主要有以下几个： 1、我县特殊政策形成的特殊原因以下是我县与其他区县相比较具有的特殊政策形成的风险属于个性原因 （1）参保规模和征缴基数的影响使基金收入总量小 参保规模小形成我县基本医疗保险的固有风险我县基本医疗保险的参保人数只有1.6万人比其他许多县都少保险这个特殊的行业遵循其固有的“大数法则”即规模越大风险越小所以我县基本医疗保险的风险本身较大 基金征缴基数
4、使我县基本医疗保险的风险进一步扩大我县基本医疗保险实行的是单基数征缴即基本医疗保险基金的征收基数为在职职工工资退休职工工资不计入缴费基数；同时在职职工个人要缴纳一定费用退休职工个人不缴费（除大额医疗基金人月均缴2元外）与其他一些区县有所不同的是两个方面：一是单基数与双基数的问题南川、梁平等县实行双基数缴费就是退休职工个人虽不缴费但所在单位要以退休职工的工资为基数缴费如果按双基数征收以我县目前6.5%的比例每年应对退休职工征收基金约230万元二是工资基数的不高我县参保职工平均工资较低 以上两个原因致使我县基本医疗保险基金的收入总量不足以支撑支出的增长 （2）报销政策的影响使基金支出增大 我县基本
5、医疗保险的费用报销政策较为优惠我县XX年平均报销率为医疗总费用的78.1%（包括医疗补助）在全市处于高位据考察其他区县在65%左右主要原因是其他区县均未实行医疗补助政策我县优惠的报销政策对参保职工是有利的但是部分政策在实践中被参保职工“过分合理化”运用增加了基金平衡的难度 基本医疗补助政策影响（按政策只有公务员才实行医疗补助,但我县的作法是将医疗补助政策扩大到所有参保人员参保单位按工资基数的一定比例筹集医疗补助资金,目前按2%左右,其中行政事业单位由财政解决；补助办法是对报销比例较低的情况进行补助提高总体报销水平）我县基本医疗补助政策在提高职工医疗保险待遇的同时也减弱了基本医疗保险基本政策（暂
6、行办法）中对住院“门槛费”和转外就医的控制使职工普遍小病住院住院人次大幅度上升转外就医成风可以说对起付线和转院自付部分的补助促进了小病住院和盲目转院的发生 a、小病住院使住院人次率陡增我县XX年住院人次率6.6%、XX年13.65%、XX年20.1%、XX年19.7%、XX年17.8%XX年小病住院（此处指一次住院医疗费用总额在800元以下的；此种情况在医疗补助政策实行前由于个人支付比重高一般情况不住院治疗）159人次XX年小病住院478人次比XX年增加319人次XX年小病住院607人次XX年687次XX年小病住院占同期总住院人次的20%左右据了解其他区县的住院人次率在10%15%出现这种情况
7、的原因很多医疗补助是重要因素之一实行医疗补助政策后住院费用报销的起付点实际上大幅度下降（我县暂行办法中设置的起付线为一级医院509元、二级医院727.4元、三级医院872.88元；实行补助后实际支付的起付线仅有设置起付线的20%左右）设置起付线的主要目的之一就是为了控制小病住院进行补助后的起付线基本上失去了控制小病住院的作用几年来住院一次的最低费用为14 1.29元远远低于起付线但由于有补助职工仍去住院这不仅浪费了医疗基金同时这种经常性的小病住院对职工个人身体状况造成严重的不良后果我县住院人次增长快还有一个重要原因是报销比例高部分职工生病后首选住院 b、转往统筹区外的高级医疗机构就医的人次增加
8、、费用大增由于交通方便再加上医疗补助政策的实施使转外就医的自付部分由10%降低为实际自付2%左右根本起不到控制一般疾病转往大医院就医的问题XX年、XX年、XX年三年分别为转外就医分别为74人次、159人次、267人次转外就医医疗费用总额分别为56.2万元、147.1万元、383.4万元两项指标均逐年大幅上升XX年、XX年转外就医人次占总住院人次分别达到20.7%和22%县外医疗机构住院医疗费用发生额占总住院费用比重XX年为55.8%XX年为57.5%这在医疗补助政策出台以前多数参保职工是不会选择转外就医的因为首先要自付10%的医疗费从其他区县的情况看为控制盲目转外转院自付的实际负担比例均在10
9、%左右其中梁平县高达15% 特殊疾病报销政策的影响XX、XX年、XX、XX年全县特殊疾病人数分别达到为540人、675人、755人、909人XX年特殊疾病辩证门诊费用支出83.5万元为当年统筹基金支出的170%通过与其他区县政策的比较我们认为主要问题出在我县对特殊疾病门诊费用没有实行最高限额报账我县特殊疾病一人最高己报至1.3万元同时我县医疗补助政策对特殊疾病取消了“门槛”费这样特殊疾病的报销平均比例很高这是其他区县无法望我之项背的特殊疾病门诊就医管理比住院就医管理更难所以费用控制更加困难一人持卡、全家吃药的情况难免发生特殊疾病门诊费用的增长成了我县医疗保险基金支出最凸出的增长点 个人账户政策
10、的影响按现行政策我县基本医疗保险个人账户占用了基金总额近一半XX年1月至XX年基本医疗保险基金累计收入3866.99万元累计划入个入账户1867.76万元占总额的48.3%主要原因是退休职工不缴费但要按较高的比例为其划入个人账户南川、梁平等区县由于实行了双基数退休职工个人账户的来源并不占用或者不完全占用在职职工的基金收入个人账户（退休和在职工）占统筹基金的比例比我县低 统筹基金最高支付限额政策的影响我县统筹基金的支付最高限额为2.8万元在全市比较居高南川等县的平均最高限额为2.5万元其中万州为2.2万元由于我县的最高限额偏高在统筹基金中支付额度相对就较大 （3）医疗管理需要加强为了加强医疗保险
11、管理我县出台了关于进一步加强医疗保险管理工作的通知、*县基本医疗保险违规行为举报奖励暂行办法修改了定点医疗机构考核办法今年以来更是加大力度先后查处了多起违规事件并严处了违规医疗机构一定程度上遏了违规行为但由于医疗保险管理是一项世界性难题小病大养、弄虚作假等行为仍然是基金流失的重要原因仍需要进一步切实加强管理 2、共性原因以下情况是全市乃至全国都存在的属于共性原因 （1）药品及诊疗项目的更新、滥用好药等因素导致医药费的增长这是每个县都存在的问题也是我县基本医疗保险从纵向比较费用增长的重要原因医疗保险施行以为重庆市多次调整了药品目录和诊疗项目扩大了可报销药品范围和新增了先进的可报销医疗项目使医疗费
12、用呈自然增长同时也有个别医疗机构蓄意推荐、部分参保职工盲目选择费用昂贵的进口材料、先进诊疗技术医务人员随意使用好药贵药也是费用增长的原因例如以前医生治病总是用价格比较低廉的药物如抗生素一般用青霉素、氨苄青霉素、庆大霉素等价格较低廉的药物而现在或是受效益的驱动或是为求速效医生治病普遍采用头孢他定、左氧氟沙星等瓶价格昂贵的药物 （2）还有一个带有根本性质的原因我国基本医疗保险的基本政策是基于构建和谐社会和建立健全社会保障机制的目的出发的因此对退休职工、大龄下岗职工等特殊群体的缴费问题作了特殊的优惠的规定对这部分人群参加医疗保险的风险从政策出台的时候起就已经暗示由政府来承担换句话说基本医疗保险政策从
13、一出台就隐含着特殊人群不缴纳或者少缴纳费用给基金运行带来的风险这个风险由于是政府没有从该部分人群就业之日起就建立医疗保险制度的历史原因而形成的所以其确定的但目前尚属潜在的风险应该由政府承担这个风险表现在具体的运行过程中就是基金的支出缺乏相应的收入来源我县大龄下岗出“中心”的参保职工120人“军转干”参保职工42人其医疗费用由财政兜底 综上我县基本医疗保险基金运行存在较为严重的问题出现问题的原因是多方面的既有国家大政策体系的原因也有本县政策上的原因还有管理上的原因是否可以得出如下结论：我县基本医疗保险运行的报销水平是建立在高于我县经济发展水平、财力水平和基金本身的承受能力之上的；基本医疗保险政策
14、深得民心但基金运行压力很大 （三）解体企业职工医疗保险问题一是目前医疗保险除灵活就业人员医疗保险外均以用人单位为参保单位企业解体后职工的医疗保险接续问题没有很好解决二是医疗保险运行前的破产企业职工的医疗保险问题按以前的政策我县于1993年开始运行车有企业大病统筹按相关文件国有企业改制时对达到退休年龄的职工进行了余命医疗费用清算但未达到退休年龄的职工没有解决好医疗保险的接续问题 （四）医疗保险信息建设的全市化没有解决由于各地医疗保险政策不同大多数以区县为单位统筹的医疗保险进行了与县内医疗机构进行了联网但与市级医疗机构没有联网不利于医疗费用的监管也增大了县外医疗费用报销的工作量 （五）医疗保险统筹区域过小基金运行风险较大 三、建议 （一）医疗保险报销水平提高需要小步进行 （二）建议通过调整政策减少个人账户的比例 （三）对解体企业和以前破产企业未达退休年龄的职工的医疗保险问题作出明确处理办法 （四）建议加快全市医疗保险信息平台建设解决区县不能与重庆的医疗机构联网的问题 （五）建议加快医疗保险市面市级统筹步伐
