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1、起搏适应证,2008年ACC/AHA/HRS 心脏节律异常器械治疗指南,课程主要内容,起搏适应证的分类 常见起搏适应证 起搏适应证的应用,谁来制定适应症标准？,美国：ACC/AHA/HRS 欧洲：ESC-欧洲心脏病学会 中国：CASPE-中国心脏起搏与电生理学会,起搏器适应证分类,I类适应证 有证据和/或一致认为需要植入永久性起搏器 II类适应证 经常使用永久性起搏器但对是否有必要植入尚有意见分歧 a 类： 证据/意见的偏向有用/ 有效 b 类： 还不能由证据/ 意见明确说明有用/有效 III类适应证 一致认为不需要起搏器,起搏器适应证分类,支持当前建议的证据可分为 A、B、C 三级： 级别
2、A: 从含有大数量个体的多次随机临床试验得出的数据 级别 B: 从含有较少量病人的有限次试验得出的数据或从设计较好的非随机的研究中分析得出的数据或登记的观察数据 级别 C: 专家的意见一致是建议的主要来源,课程主要内容,起搏适应证的临床应用,常见起搏适应证,起搏适应证 的分类,心律失常的病理基础,传导系统的异常 冲动形成： 冲动传导：,窦房结功能障碍,房室传导和束支传导阻滞,常见起搏器适应证,窦房结功能障碍 房室传导阻滞/束支传导阻滞 其它： 颈动脉窦晕厥/血管迷走性晕厥 肥厚梗阻型心肌病 扩张性心脏病, 长QT 综合征等 ,1、窦房结功能障碍(病窦综合征),窦性心动过缓 窦性停搏 窦房阻滞
3、(SAB) 慢快综合征 约占SSS患者的50% 窦房结变时性功能不全,定义： 病人在日常活动,运动情况或情绪改变等不能作出正常的心率反应,即心率不能随着机体的代谢活动的增加而增加。 诊断标准: 运动时最快心率预测值(220-年龄)的80% 运动时最大心率120次/分(轻),110(中),100(重) 24小时Hotel 报告最高心率100,变时性功能不全,变时性功能不全的 四种表现,Lau, CP., Rate Adaptive Cardiac Pacing, 1993,窦房结变时性功能不全,正常变化,不正常变化,窦房结功能障碍患者永久起搏器适应证,常见起搏器适应证,1、窦房结功能障碍,2、房
4、室传导阻滞/束支传导阻滞,3、其它： 颈动脉窦晕厥/血管迷走性晕厥 肥厚梗阻型心肌病 扩张性心脏病, 长QT 综合征等 ,2、房室传导阻滞和束支阻滞,I 房室传导阻滞 II 房室传导阻滞 I型 （文氏现象） II型（莫氏II型） III 房室传导阻滞 双束支和三束支阻滞,房室传导阻滞患者永久起搏器适应证,房室传导阻滞患者永久起搏器适应证,房室传导阻滞患者永久起搏器适应证,房室传导阻滞患者永久起搏器适应证,房室传导阻滞患者永久起搏器适应证,双束支和三束支阻滞(慢性) 患者永久起搏器适应证,常见起搏器适应证,窦房结功能障碍 房室传导阻滞/束支传导阻滞 其它： 颈动脉窦晕厥/血管迷走性晕厥 肥厚梗阻
5、型心肌病 扩张性心脏病, 长QT 综合征等 ,神经介导性晕厥,因神经反射性引起的严重、短暂的低血压和心动过缓，进而导致的晕厥称为神经介导性晕厥。(Neurolly mediated syncope syndrome NMSS）,神经介导性晕厥包括 颈动脉窦综合征（carotid sinus syndromes, CSS） 血管迷走性晕厥（vasovagal syncope, VVS ） 体位性低血压 反射性晕厥（排尿性晕厥等） 介入治疗介导性迷走性晕厥（拔鞘管时）,颈动脉窦综合征（CSS） 是颈动脉窦反射过敏引起的晕厥。常因局部炎症、外伤、肿物、衣领压迫、颈部肌肉加压、其它机械压迫、刺激颈动脉
6、窦等，引起晕厥。,颈动脉窦过敏综合征,颈动脉窦按摩,血管迷走性晕厥（ vasovagal syncope，VVS） 1、发病率高 2、年轻人多见1050岁 3、常无器质性心脏病 4、有明显诱因 5、有先兆症状 6、辅助诊断： 直立倾斜试验,CSS 和 VVS,I类适应症 反复发作的由颈动脉窦刺激和压迫导致的心室停搏3秒所致的晕厥（证据水平：C）,CSS 和 VVS,IIa类适应症 无明确的颈动脉窦刺激事件，但存在高敏感的颈动脉窦心脏抑制反应引起的心脏停搏3秒（证据水平：C） IIb类适应症： 有明显症状的神经心源性晕厥，伴有自发的或直立倾斜试验时出现明显的心动过缓（证据水平：B）,CSS 和
7、VVS,III类适应症 1. 颈动脉窦刺激引起高敏性心脏抑制反应，但无症状或症状不特异（证据水平：C）。 2. 通过避免一些特殊体位或活动可以有效预防的血管迷走性晕厥（证据水平：C）。,肥厚型心肌病患者的起搏建议,I类 1. 合并窦房结功能不全或AVB的HCM患者应接受永久起搏治疗（证据水平：C）。 IIb类 药物治疗无效的症状性肥厚型心肌病患者，若静息或激发状态下存在显著的LVOT梗阻，应考虑永久起搏（证据水平：A）。至于I类适应证，若存在SCD的危险因素，应考虑植入DDD-ICD。 III类 1、无症状的或者药物治疗有效的肥厚型心肌病患者不需永久起搏治疗（证据水平：C）。 2、无左心室流出
8、道梗阻证据的症状性肥厚型心肌病患者不建议永久起搏治疗（证据水平：C）。,如何记住适应证？,I类植入起搏器比其它疗法更有效。 III类植入起搏器不能解决病人的问题。 II类植入起搏器可能解决病人的问题，而 且其它方法无效或不可取。,1、哪些一定要装？I类,症状+传导系统病变 该病变 与症状关联 药物和其它治疗无效或不可取 非短暂性，不可逆，甚至是进展性 证据确凿 不必拘泥于心率多慢和停搏时间多长 起搏治疗疗效确切，利大于弊,1、哪些一定要装？I类,2.无症状，有传导系统病变 该病变 比较严重，比如AVB或儿童出现：停搏3秒，心率40次/分 药物和其它治疗无效或不可取 非短暂性，不可逆，甚至是进展性 证据确凿 起搏治疗疗效确切，利大于弊 3.大规模临床实验证实有效,2、哪些一定不要装？III类,有症状，但无传导系统病变 症状+传导系统病变 该病变 与症状无关联 短暂性，可逆 可用其它更安全有效的方法,3、哪些可能要装？II类,无症状，仅有传导系统病变 该传导系统病变 非短暂性，不可逆，甚至是进展性 药物和其它治疗无效或不可取 心脏停搏3秒，心率40次/分 起搏治疗可能有利 症状+传导系统病变 该传导系统病变 与症状关联不确切 起搏治疗可能有利,
