病毒性肝炎的治疗

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1、2019/10/22,1,病毒性肝炎的治疗,（ 主要参考资料 传染病学 第八版 2013 ）,治疗原则,病毒性肝炎的治疗应根据不同病原、不同临床类型及组织学损害区别对待 各型肝炎的治疗原则均以 充足的休息、营养为主 辅以适当药物 避免饮酒、过劳 避免使用损害肝脏药物,2019/10/22,2,急性肝炎一般为自限性，多可完全康复。 以一般治疗及对症支持治疗为主 急性期应进行隔离，症状明显及有黄疸者应卧床休息， 恢复期可逐渐增加活动量但要避免过度劳累 饮食宜清淡易消化，适当补充维生素，热量不足者应静脉补充葡萄糖。 避免饮酒和应用损害肝脏药物 辅以药物对症及恢复肝功能。药物不宜太多以免加重肝脏负担

2、一般不采用抗病毒治疗(急性丙型肝炎除外),2019/10/22,3,急性肝炎治疗,2019/10/22,4,个体化治疗原则给予综合治疗 合理的休息、营养 对症支持治疗（改善恢复肝功能） 免疫调节治疗 抗病毒治疗 抗纤维化治疗,慢性肝炎治疗,1一般治疗 (1)适当休息：症状明显或病情较重者应强调卧床休息，卧床可增加肝脏血流量，有助恢复。病情轻者以活动后不觉疲乏为度。 (2)合理饮食：适当的高蛋白、高热量、高维生素的易消化食物有利肝脏修复，不必过分强调高营养，以防发生脂肪肝，避免饮酒。 (3)心理辅导：使病人有正确的疾病观，对肝炎治疗应有耐心和信心。切勿乱投医，以免延误治疗。,2019/10/22

3、,5,慢性肝炎治疗-一般疗治,2药物治疗 (1)改善和恢复肝功能 (2)免疫调节 (3)抗肝纤维化 (4)抗病毒治疗,2019/10/22,6,慢性肝炎治疗-药物治疗,2.1 改善和恢复肝功能： 非特异性护肝药：维生素类还原型谷胱甘肽，葡萄糖醛酸内酯(肝泰乐)等 降酶药：五味子类(联苯双酯等)山豆根类(苦参碱等)甘草提取物(甘草酸、甘草苷等)，垂盆草齐墩果酸等有降转氨酶作用。 部分病人停药后有ALT反跳现象，故显效后逐渐减量至停药为宜； 退黄药物：丹参、茵栀黄、门冬氨酸钾镁、前列腺素E1、腺苷蛋氨酸，低分子右旋糖酐、苯巴比妥、山莨菪碱、皮质激素等。 应用皮质激素须慎重，症状较轻，肝内淤胆严重其

4、他退黄药物无效，无禁忌症可选用。,2019/10/22,7,慢性肝炎治疗-药物治疗,2.2 免疫调节： 胸腺肽或胸腺素、胸腺肽a1 转移因子 特异性免疫核糖核酸 某些中草药提取物如猪苓多糖、香菇多糖 IL-2 LAK、CIK细胞回输,2019/10/22,8,慢性肝炎治疗-药物治疗,2.3 抗肝纤维化： 丹参 :提高肝胶原酶活性，抑制I、III、IV型胶原合成 冬虫夏草 核仁提取物 Y 干扰素等,2019/10/22,9,慢性肝炎治疗-药物治疗,2.4 抗病毒治疗 目的： 抑制病毒复制，减少传染性； 改善肝功能 减轻肝组织病变 减少或延缓肝硬化、肝衰竭和肝癌的发生 提高生活质量，延长存活时间

5、符合适应证者应尽可能进行抗病毒治疗。,2019/10/22,10,慢性肝炎治疗-抗病毒治疗,2.4 抗病毒治疗 目标： 乙肝分阶段的治疗终点： HBV DNA检测不到 HBV DNA检测不到，HBeAg血清转换 HBV DNA检测不到， HBsAg血清转换 HBV DNA检测不到，肝内cccDNA消失,2019/10/22,11,丙肝：清除HCV,治愈,慢性肝炎治疗-抗病毒治疗,一般适应证： 乙型肝炎 1.1 HBV DNA105拷贝ml(HBeAg阴性者为104拷贝ml) 1.2 ALT2正常上限(ULN)； 如用干扰素治疗，ALT应10ULN血TBil2ULN 1.3 如ALT2ULN但组

6、织病理学Knodell组织学活动指数(HAl)4，或中度(G23)及以上炎症坏死和(或)中度(S2)以上纤维化病变。 2. 丙型肝炎 HCV RNA阳性。,2019/10/22,12,慢性肝炎治疗-抗病毒治疗,2019/10/22,13,适应证特殊情况： 对持续 HBV DNA 阳性、达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗 （1）对 ALT 大于正常上限且年龄40 岁者，也应考虑抗病毒治疗。 （2）对 ALT 持续正常但年龄较大者（40 岁），应密切随访，最好进行肝活检；如果肝组织学显示炎症坏死G2，或纤维化S2，应积极给予抗病毒治疗。 （3）动态观察发现有疾病进展的证

7、据（如脾脏增大）者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗。,慢性肝炎治疗-抗病毒治疗,适应证注意事项： 排除由药物、酒精和其他因素所致的ALT升高 也应排除因应用降酶药物后ALT暂时性正常 在一些特殊病例如肝硬化或服用联苯结构衍生物类药物者，其AST水平可高于ALT，此时可将AST水平作为主要指标,2019/10/22,14,慢性肝炎治疗-抗病毒治疗,抗病毒治疗疗效判断： 完全应答：HBV DNA或HCV RNA阴转ALT正常，HBeAg血清转换； 部分应答：介于完全应答和无应答之间者； 无应答：HBV DNA或HCV RNA，ALT, HBeAg均无应答者。,2019/10/22,15,

8、慢性肝炎治疗-抗病毒治疗,抗病毒药物分类 干扰素 核苷类似物 其它：苦参素(氧化苦参碱)是从中药苦豆子中提取的制剂 具有改善肝脏生化学指标及一定的抗HBV作用,2019/10/22,16,慢性肝炎治疗-抗病毒治疗,1)干扰素a(IFN-a)： 应用范围:慢性乙型肝炎和丙型肝炎 机制:通过诱导宿主产生细胞因子起作用，在多个环节抑制病毒复制 优点：疗程相对固定，大约1年左右。乙肝患者HBeAg血清学转换率较高，疗效相对持久，耐药变异较少。 缺点：需要注射给药，不良反应较明显，不适于肝功能失代偿者。,2019/10/22,17,慢性肝炎抗病毒治疗-干扰素,适宜应用IFN-a情况： 肝炎活动期 ALT

9、升高 病程短 女性 年轻 HBV-DNA低度低 HCV非1b基因型 组织病理有活动性炎症存在,2019/10/22,18,慢性肝炎抗病毒治疗-干扰素,不宜应用IFN-a情况： 血清胆红素正常值上限2倍 失代偿性肝硬化 自身免疫性疾病 重要器官病变(严重心、肾疾患，糖尿病，甲状腺功能亢进或低下以及神经精神异常等)。,IFN-a绝对禁忌证： 妊娠 精神病史 (如严重抑郁症) 未能控制的癫痫 未戒断的酗酒/吸毒者 未经控制的自身免疫性疾病 失代偿期肝硬化 有症状的心脏病,2019/10/22,19,IFN-a相对禁忌症： 甲状腺疾病 视网膜病 银屑病 既往抑郁症史 未控制的糖尿病、高血压 治疗前中性

10、粒细胞 1.0 109/L和（或）血小板 50 109/L，TBIL51 mol/L,慢性肝炎抗病毒治疗-干扰素,lFN-a的不良反应： 类流感综合征：通常在注射后24小时发生，可给予解热镇痛药等对症处理不必停干扰素； 骨髓抑制表现为粒细胞及血小板计数减少，一般停药后可自行恢复。 当中性粒细胞0.75109/L，或血小板50109/L时,应减量。 当中性粒细胞0.50109/L，或血小板30109/L时,应停药。 血象恢复后可重新恢复治疗，但需密切观察,2019/10/22,20,慢性肝炎抗病毒治疗-干扰素,lFN-a的不良反应： 神经精神症状：如焦虑、抑郁、兴奋、易怒、精神病。出现抑郁及精神

11、症状应停药； 失眠、轻度皮疹、脱发：根据情况可不停药。 少见的不良反应如癫痫、肾病综合征、间质性肺炎和心律失常等时，应停药观察 诱发自身免疫性疾病，如甲状腺炎、血小板减少性紫癜、溶血性贫血、风湿性关节炎、I型糖尿病等，亦应停药。,2019/10/22,21,慢性肝炎抗病毒治疗-干扰素,A IFN-a治疗慢性乙型肝炎： 治疗方案(成年)： 普通干扰素每次3MU5MU，推荐剂景为每次5MU，每周3次皮下或肌内注射，疗程1年，根据病情可延长至1年。 聚乙二醇化干扰素(PEG-IFN)每周1次，疗程1年。 多数认为聚乙二醇化干扰素治疗慢性乙型肝炎抗病毒效果优于普通干扰素。,2019/10/22,22,

12、慢性肝炎抗病毒治疗-干扰素治疗乙肝,慢性丙肝是可以临床治愈的疾病,2019/10/22,23,主要目标 = “治愈” 无病毒 无症状 阻止疾病进展 （坏死 / 纤维化）,次要目标 = 延缓 / 预防 减少肝脏纤维化的进展 减少延缓肝硬化的发生 防止失代偿的发生 防止肝细胞癌的发生,慢性肝炎抗病毒治疗-干扰素治疗丙肝,只要血清HCV RNA阳性伴ALT升高者均应给予lFN-a治疗 联合利巴韦林可提高疗效。 治疗方案： 每次普通IFN-a 3M5MU或每次PEG-IFN a-2a 1351 80ug或PEG-lFN a-2b 1.01.5ugkg，皮下或肌内注射，每周1次 疗程46个月无效者停药；

13、有效者可继续治疗至1 2个月。 疗程结束后随访612个月。 应同时服用利巴韦林8001000mgd。 用药期间少数病例可发生溶血性贫血。孕妇禁用，用药期间及治疗结束后至少应避孕6个月。,2019/10/22,24,慢性肝炎抗病毒治疗-干扰素治疗丙肝,联合治疗优于单药治疗 PEG-IFN优于普通IFN 利巴韦林禁忌者，单用PEG-IFN或IFN治疗 利巴韦林临床用药关键 起始足量 争取保量 全程使用 小幅度减量,2019/10/22,25,慢性肝炎抗病毒治疗-干扰素治疗丙肝,治疗前检查： 生化学指标，包括ALT、AST、胆红素、白蛋白及肾功能； 血常规、甲状腺功能、血糖及尿常规； 病毒学标志，包

14、括HBsAg、HBeAg、抗HBe和HBV DNA的基线状态或水平； 对于中年以上患者，应作心电图检查和测血压 排除自身免疫性疾病。 尿人绒毛膜促性腺激素 (HCG) 检测以排除妊娠。,2019/10/22,26,慢性肝炎抗病毒治疗-干扰素治疗的监测和随访,治疗过程中检查： 开始治疗后的第1个月，应每12周检查1次血常规，以后每月检杏1次，直至治疗结束； 生化学指标，包括ALT、AST等治疗开始后每月1次连续3次，以后随病情改善可每3个月1次； 病毒学标志：治疗开始后每3个月检测1次HBsAg、HBeAg、抗HBe和HBV-DNA； 其他：每3个月检测1次甲状腺功能、血糖和尿常规等指标；如治疗

15、前就已存在甲状腺功能异常，则应每月检查甲状腺功能； 应定期评估精神状态，尤其是对有明显抑郁症和有自杀倾向的患者，应立即停药并密切监护。,2019/10/22,27,慢性肝炎抗病毒治疗-干扰素治疗的监测和随访,治疗结束后检查 不论有无应答，停药后6个月内每2个月检测1次，以后每3-6个月检测1次ALT、AST、HBV血清标志和HBV DNA。 如随访中有病情变化，应缩短检测间隔。,2019/10/22,28,慢性肝炎抗病毒治疗-干扰素治疗的监测和随访,分类：核苷类似物和核苷酸类似物 核苷类似物: 包括拉米夫定、恩替卡韦、恩曲他滨、替比夫定、克拉夫定 核苷酸类似物:包括阿德福韦酯、替诺福韦 目前已

16、批准临床应用或正在进行临床试验的核苷(酸)类似物约有十余种，其中已经批准的药物包括拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦和替比夫定等。 作用机制： 核苷(酸)类似物作用于HBV的聚合酶区，通过取代病毒复制过程中延长聚合酶链所需的结构相似的核苷，终止链的延长，从而抑制病毒复制。,2019/10/22,29,慢性乙肝抗病毒治疗-核苷(酸)类似物,治疗的疗程根据患者情况而定 对HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者HBeAg血清转换后继续用药1年以上 HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者至少2年以上 肝硬化患者需长期应用。 无论在治疗中还是治疗结束时都不宜减量给药 优点：口服给药，抑制病毒作用强，不良反应少而轻微，可用于肝功能失代偿者、肝衰竭患者。 缺点：疗程相对不固定，HBeAg血清学转换率低，疗效不够持久，长期应用可产生耐药变异，停药后可出现病情反复或加重等。,2019/10/22,30,慢性肝炎抗病毒治疗-