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1、目 录1、输血治疗知情同意书管理制度2、紧急输血制度及批准流程3、临床输血管理实施细则4、特殊用血（如稀有血型）应急协调机制5、临床用血评估及考核评价制度6、输血前检测管理和核对制度7、临床输血病程记录规范8、血液贮存质量监测与信息反馈制度9、紧急抢救配合性输血管理制度10、临床紧急用血应急预案11、输血申请审核登记和用血报批登记制度12、输血标本采集流程13、自体输血、围手术期血液保护管理制度14、控制输血严重危害（SHOT）预案15、输血不良反应报告和血袋回收登记制度（试行）16、输血全过程的血液管理制度17、输血相容性检测室内质量控制管理程序18、临床用血申请分级管理制度19、紧急抢救非
2、同型输注管理制度20、输血前核对制度21、输血前的检测管理制度22、临床用血审核制度 输血治疗知情同意书管理制度 为了提高我院医疗质量，保证临床输血安全，根据执业医师法医疗事故处理条例、临床输血技术规范和病历书写基本规范等有关文件精神，制定我院输血治疗知情同意书管理制度。一、凡在医院进行输血治疗的患者（包括门诊病人）均应签署输血治疗同意书。 二、输血治疗同意书由临床医师、病人本人或授权人共同完成。三、临床护士、输血科工作人员有督促、监督输血治疗同意书完成的责任和义务。 四、对于未签署输血治疗同意书者，输血科工作人员、临床护士若知情有权拒绝发血和输血。五、输血治疗知情同意书入病历保存。六、临床输
3、血技术规范第六条规定：无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准、备案，并记入病历。紧急输血制度及批准流程 为进一步贯彻落实医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规范等有关文件精神，切实提高我院医疗质量，保证临床输血安全，现就我院临床紧急输血制定如下制度。 一、我院输血科不自行采血，全部血液供应均来自邯郸市中心血站，血液质量的全面检查及复检工作均由邯郸市中心血站来完成。我院输血科只是对取回的血液进行核对验收。 二、输血科在接到临床紧急输血申请单后，应优先处理，立即确定血型、快速供给。 三、遇临床急救用血且库存量不足时，工作人员应先行及时与采供血机构联系并说明应急
4、情况，请供血方采取应急措施，积极配合临床抢救，并及时向科主任汇报，由科主任负责协调与处理。 四、对危重患者抢救用血，来不及办理任何手续时，可走绿色通道，由抢救现场的医生开具输血申请单，当班医生在输血申请单右上角标明“急诊”字样，连同血样交输血科先行配血、发血，事后补办审批手续。 五、遇受血者需紧急输血时，为挽救生命，赢得手术及其它治疗的时间，可简化紧急大量输血时的配血程序，尽快发出第一袋血液。 六、医院值班司机必须保持通讯畅通，保证随叫随到。七、我院输血科设有专线，并要求所有工作人员熟记邯郸市中心血站及科室负责人的电话号码，以备在遇临床紧急大量用血输血审核制度时能以最快的通讯方式与邯郸市中心血
5、站保持联系。要求血站提前作好发血准备工作，同时我院输血科派专人携带专用取血用具去取血，以最快、最便捷、最安全的方式将血液及时取回，保证临床抢救病人的需要及病人的生命安全，确保全院医疗安全。附：医院紧急输血流程图创伤、大出血等紧急输血病人主治医生填写输血申请表签署输血治疗同意书电话联系输血科备血事宜抽血样连同申请单送达输血科总值班签字先输血后交费ABO血型、Rh血型快速鉴定交叉配血、血型鉴定、抗体筛查30分钟内提供第一袋血，以后每袋正常供给通知医护人员取血配血相合临床输血管理实施细则为确保我院临床用血安全及临床用血需要，根据中华人民共和国献血法、卫生部临床输血技术规范、医疗机构临床用血管理办法制
6、定本实施细则。一、输血申请（一）申请输血应由主治医师逐项填写临床输血申请单，由上级医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日前交输血科备血。少量出血（出血量少于400毫升）者可以不输血，为维持血容量可输晶体液或胶体液代替品。（二）决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或其家属的同意，并在输血治疗同意书上签字，输血治疗同意书存入病历。无家属签字的无自主意识的患者紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并入病历。申请血量超过1600毫升者，填写大量输血审批表，报医务科批准；紧急情况下，可以先输血，审批手续后补。大量输血审批表输血科存
7、档。（三）申请输血患者，应进行输血前的检查。首次输血，应做血型鉴定、抗体筛查和输血前检查9项指标；曾输过血的患者，在输血申请单上注明ABO血型和Rh血型，如上次输血超过3天，应进行抗体筛检；如本次新入院，应进行抗体筛检和输血前检查（血传性疾病9项指标：乙肝两对半、谷丙转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体）。（四）对于Rh阴性和其他稀有血型患者，可采用自身输血、同型输血或配合型输血。（五）输血申请要严格掌握输血适应症。 二、受血者血样采集和送检（一）确定输血后，医护人员持输血申请单、已扫码标记好的试管，当面核对患者姓名、住院号、性别、年龄、病案号、病房（门急诊）、床号、血型和诊断，采集血样。采
8、集血液时不准直接从输液管或正在输液的一侧肢体采集血液，以免血液稀释，降低抗体滴度引起配血错误。采集血液时避免溶血。采集后注意混匀抗凝剂，以防血液凝集。将试管上联号粘贴于输血申请单上，以便输血科人员核对。 （二）血液采集后，由医护人员或指定专门负责人员将受血者血样和输血申请单送交输血科。非急诊病人输血前要先做血型鉴定，避免发生抽错血样，输血时重抽血样进行交叉配血。双方进行逐项核对，合格后输血科保存备用。 三、交叉配血（一）受血者配血实验的血标本必须是在输血前3天之内（包括血样采集当天）采集的，超过3天的必须重新采集，输注血小板和血浆患者不做交叉配血试验，可以直接同型输注。（二）输血科要逐项核对输
9、血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者Rh（D）血型（急诊抢救患者紧急输血时Rh（D）检查可除外），正确无误后方可进行交叉配血。配血操作按标准操作程序进行。（三）手术备血、有输血史、妊娠史、短期内需要接受多次输血者，收到患者血标本后，及时作抗体筛查。 四、取血（一）配血合格后，由医护人员到输血科取血，病人家属不得取血。（二）取血与发血的双方必须查对患者姓名、性别、病案号、病房（门急诊）、床号、血型，供血者血型、血液量、采血日期、有效期及配血实验结果，以及保存血的外观等，准确无误后，双方共同签字方可发出。 （三）凡血袋有下列情形之一的，一律不发血
10、：1.标签破损、字迹不清；2.血袋有破损、漏血；3.血液中有明显凝块；4.血浆呈乳糜状或暗灰色；5.血浆有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；6.未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；7.红细胞层呈紫红色；8.过期或其他须查证的情况。（四）血液发出后，受血者和供血者的血样保存于26冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。（五）血液发出后原则上不得退回。五、输血（一）输血前有2名护士或医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液外观质量是否异常，准确无误方可输血。（二）输血时，负责输血的医护人员带病历到患者床前，再次核对患者姓名、住院号、性别、年龄、病案号、
11、病房（门急诊）、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。（三）取回的血应尽快输用，不得自行储血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。（四）输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋继续输注。（五）输血过程中应先慢后快，再根据失血量、贫血程度、病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应立即减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢
12、救，并查找原因，做好记录。（六）输血完毕后，医护人员将配血记录单贴在病历中。医护人员应逐项填写输血反应回报单连同血袋返还输血科保存。输血器材存放24小时后按医疗废物处理。（七）开展自身输血。对于择期手术患者，如果患者体质符合标准，要动员患者进行自身输血，手术患者如果符合稀释性自身输血标准，要实施稀释性自身输血；出血量较大患者，要采取回收式自身输血，真正落实好血液保护措施。（八）积极宣传和动员开展择期手术患者和家庭储血及互助储血工作。病房经主治医师宣传动员自己主管的并需要输血的平诊患者家属亲友为其术前献血。六、输血不良反应管理（一）输血过程中应先慢后快，再根据失血量、贫血程度、病情和年龄调整输注
13、速度，并严密观察受血者有无输血不良反应。（二）出现异常情况应及时处理： 1.立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路；2.立即报告值班医师和输血科值班人员，及时查找原因、积极治疗抢救，并做好记录。（三）疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，立即报告值班医师和输血科值班人员，并及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做好以下核对检查：1.核对用血申请单、血袋标签、交叉配血实验记录；2.核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛查及交叉配血实验（包括盐水相和非盐水相实验），用保存于冰箱中的受血者与供血者标本、新采集的受血者标本、血袋中的
14、血标本重测ABO血型、Rh（D）血型、不规则抗体及交叉配血实验。3.立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；4.立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白实验及检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；5.如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；6.尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白含量；7.必要时，溶血反应发生后57小时测血清胆红素含量。（四）输血不良反应处理流程为：立即停止输血、更换输液管、改换生理盐水、报告医生、遵医嘱给药、严密观察并做好记录、填写输血反应报告单、上报输血科、怀疑严重反应时、保留血袋、抽取患者血样、送输血科。特殊用血（如稀有血型）应急协调机制为了提高我院医疗质量，保证临床输血安全，根据医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规范等有关文件精神，制定我院特殊用血协调机制。一、目的因RhD阴性血源难免紧张。为了满足RhD阴性及其他稀有血型患者的临床输血需求制定本规程。二、适用范围适用于RhD阴性及其他稀有血型患者输血，包括紧急情况下给RhD阴性及其他稀有血型患者输用RhD阳性血液。三、职责1. 临床用血科室主管医生负责RhD阴性患者自体输血的动员、RhD阴性血液的申请、履行RhD阴性患者输注RhD阳性血液的告知义务。2.输血科负责RhD
