神经外科-医学-影像-诊断学_2

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1、第六节 颅脑损伤,温医附一院放射科 王美豪,颅脑损伤一般可分为头皮软组织伤，颅骨损伤和颅内组织损伤。CT可直接显示血肿和脑挫裂伤。检查安全而迅速，已成为首选的方法。,一、脑挫裂伤,脑挫裂伤(comtusion and laceration of brain)是指颅脑外伤所致的脑组织器质性损伤。脑挫伤(contusion of brain)是外伤引起的皮质和深层的散发小血、脑水肿和脑肿胀；脑裂伤(laceration of brain)则是脑与软脑膜血管的断裂。两者多同时发生，故称脑挫裂伤。,临床与病理,1、早期 伤后数日内脑组织以出血、水肿、坏死为主要变化。 2、中期 伤后数天至数周，逐渐出现

2、修复性病理变化。 3、晚期 经历数月至数年。,影像学表现 ：CT,损伤区局部呈低密度改变。 散在点片状出血 蛛网膜下隙出血 占位及萎缩表现 合并其他征象,影像学表现 ：CT,影像学表现 ：MRI,常随脑水肿、出血和脑挫裂伤的程度而异。,影像学表现 ：MRI,诊断与鉴别诊断,诊断要点：外伤史。意识障碍重。CT平扫，急性期显示脑内低密度病灶，伴有点片状出血及明显占位征象。 急性脑外伤的出血部分，CT显示较MRI为佳，对亚急性和慢性脑挫裂伤的显示，MRI常优于CT。,二、弥漫性脑损伤,弥漫性脑损伤(diffuse injury of brain)包括弥漫性脑水肿、弥漫性脑肿胀和弥漫性脑白质损伤。,临

3、床与病理,脑水肿和脑肿胀 弥漫性脑白质损伤是因旋转力作用导致脑白质、脑灰白质交界处和中线结构等部位的撕裂。病理表现为上述部位神经轴突弥漫性断裂，即所谓轴突剪切伤，部分病例可见小灶出血。,影像学表现,CT：弥漫性脑水肿CT表现为低密度，密度低于邻近脑白质，CT值可20HU。脑水肿可为单侧性或双侧性。 MRI：弥漫性脑水肿在T1WI呈低信号，T2WI呈高信号,影像学表现,影像学表现,影像学表现,诊断与鉴别诊断,根据严重的脑外伤史，同时又无颅内血肿或不能用颅内血肿解释临床表现，提示有弥漫性脑白质损伤。,三、颅内血肿,颅脑损伤后引起颅内继发性出血，血液积聚在颅腔内达到一定体积（通常幕上出血20ml，幕

4、下出血10ml），形成局限性占位性病变，产生脑受压和颅内压增高症状，称为颅内血肿(intracranial hematoma)。按血肿形成的部位不同，可分为硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿等。按其病程和血肿形成的时间不同，可分为急性、亚急性和慢性血肿。,头颅的被膜与腔隙,（一）硬膜外血肿,颅内出血积聚于颅骨与硬膜之间，称为硬膜外血肿(epidural hematoma)，约占颅脑损伤的2%3%。 硬膜外血肿多发生于头颅直接损伤部位，损伤局部多有骨折。因硬膜与颅骨粘连紧密，故血肿范围局限，形成双凸透镜形。,（一）硬膜外血肿,影像学表现,X线：脑血管造影可确定硬膜外血肿的存在、部位及大致范围。 C

5、T：平扫血肿表现为颅骨内板下双凸形高密度区，边界锐利，血肿范围一般不超过颅缝，血块完全液化时血肿成为低密度。血肿可见占位效应， MRI：硬膜外血肿形态与CT显示相似，血肿呈梭形，边界锐利。,影像学表现,影像学表现,诊断与鉴别诊断,诊断要点：1、外伤病史。2、CT显示颅骨下双凸形高密度，边界非常清楚。3、MRI显示血肿形态与CT相仿。 CT和MRI均有确诊意义。,（二）硬膜下血肿,颅内出血积聚于硬脑膜与蛛网膜之间称为硬膜下血肿(subdural hematoma)。为急性、亚急性和慢性硬膜下血肿三类。 其血源多为脑对冲伤处的静脉、小动脉或由大脑血上矢状窦汇入的桥静脉撕裂出血。硬膜下血肿常与脑挫裂

6、伤同时存在，可视为脑挫裂伤的一种并发症。,（二）硬膜下血肿,影像学表现,CT：平扫 急性硬膜下血肿表现为颅板下方新月形高密度影。亚急性和慢性硬膜下血肿，可表现为高、等、低或混合密度。血肿范围广泛，不受颅缝限制。增强扫描 扫描可看到远离颅骨内板的皮层和静脉强化，也可看到连续或断续的线状强化的血肿包膜。等密度硬膜下血肿 MRI：硬膜下血肿的MRI信号改变，随期龄而异。,影像学表现,影像学表现,影像学表现,（三）脑内血肿,脑内血肿(intracerebral hematoma)系指脑实质内出血形成血肿。 CT：平扫血肿为形态不规则的高密度肿块。24周血肿可为等密度，超过4周可为低密度。 MRI：与高

7、血压脑内出血相同，其信号演变情况与病期有关。,（三）脑内血肿,影像学表现,影像学表现,四、硬膜下积液,硬膜下积液(subdural fluid accumulation)也称硬膜下水瘤。 系外伤后引起小的蛛网膜破损或撕裂，形成活瓣，脑脊液进入硬膜下隙不能回流而形成，也可能是由硬膜下血肿吸收后形成。,影像学表现,X线：头颅平片大的水瘤可出现头颅增大和颅内压增高征，局限性水瘤则局部颅壁菲薄，向外膨出。 CT：可直接显示硬膜下积液，表现为颅骨内板下方与脑表面间薄的新月形低密度区。 MRI：新月形病变，呈脑脊液信号。,影像学表现,五、脑外伤后遗症,脑软化 脑萎缩 脑穿通畸形囊肿 脑积水,影像学表现:脑

8、软化,影像学表现:脑萎缩,影像学表现：脑积水,第八节 颅内感染性疾病,一、颅内化脓性感染,化脓性细菌进入脑组织引起炎性改变，进一步导致脓肿形成，分别称为化脓性脑炎和脑脓肿，两者是脑部感染发生和发展的连续过程。,（一）脑脓肿,脑脓肿(brain abscees)幕上多见，颞叶居多，占幕上脓肿的40%。常见的致病菌为金黄色葡萄球菌，感染源有如下四条：邻近感染向颅内蔓延（占60%70%）；血源性感染（占25%左右）；直接感染（占10%）；隐源性感染。,临床与病理,病理 1、急性脑炎期 表现为白质区的水肿，白细胞渗出，点状出血。 2、化脓期 随着坏死液化区扩大而融合为脓腔，多中心融合的脓腔内可见分隔。

9、 3、包膜形成期 通常在12周初步形成，48周形成 临床表现 初期病人除原发感染症状外，一般都有急性全身感染症状。,影像学表现 :CT,1、急性脑炎期 表现为边界不清的低密度区，也可以为不均匀的混合密度区。增强一般无强化，也可有斑点状强化，有占位效应。 2、化脓期和包膜形成期 平扫约50%的病例可显示低密度的脓腔，壁厚56mm。有些脓腔内可见气液平。化腔期包膜轻度强化。包膜形成期，包膜显示完整、光滑、均匀、薄壁之特点，而且强化明显。 3、小脓肿CT表现 平扫脓肿与水肿融为一体，呈不规则低密度区。增强扫描脓肿呈环状强化。,影像学表现 :CT,影像学表现 :MRI,1、急性脑炎期 脑炎初期，病变范

10、围小，位于皮层或皮髓质交界外。 2、化脓期和包膜形成期 T1WI脓肿和其周围水肿为低信号。T2WI脓肿和其周围水肿为高信号。用Gd-DTPA脓肿壁显著强化，脓腔不强化，肿壁一般光滑，无结节。但多房脓肿，可形成壁结节假象。,影像学表现 :MRI,影像学表现 :MRI,影像学表现 :MRI,影像学表现 :MRI,诊断与鉴别诊断,诊断要点： 局部或全身感染症状。 典型脑脓肿，CT平扫显示等密度或高密度的环壁。 增强扫描环壁完整、光滑、均匀、薄壁及强化明显。 MRI弥散加权成像。,（二）化脓性脑膜炎,化脓性脑膜炎(purulent meningitis)是软脑膜和蛛网膜受化脓性细菌感染所致的化脓性炎性

11、病变，常合并蛛网膜下隙积脓，并可同时累及室管膜而并发室管膜炎(ependymitis)主要感染途径为经血行播散，其次为邻近的感染。,影像学表现:CT,1、平扫 病情发展可显示脑沟、脑池、大脑纵裂及脑基底部有密度增高，类似于增强扫描的CT表现。 2、增强扫描 脑表现 出现细条状或脑回状强 化。 3、其他表现 脑积水。 硬膜下脓肿。硬膜外 脓肿。室管膜或脑表现 钙化。,影像学表现:CT,影像学表现 :MRI,T1WI显示蛛网膜下隙变形，信号增高；T2WI显示蛛网膜下隙高信号。用Gd-DTPA增强，蛛网膜下隙有不规则强化。,影像学表现 :MRI,诊断与鉴别诊断,诊断要点： 急性发热，脑膜刺激征。 C

12、T平扫脑沟、脑池密度升高，脑回之间界限模糊。增强扫描脑表现有细条或脑回状强化。 MRI显示蛛网膜下隙变形，T2WI信号高，有强化表现。,二、颅内结核性感染,颅内结核(intractanial tuberculosis)是继发于肺结核或体内其它部位结核，经血行播散而引起，常发生于儿童和青年人。可以是结核性脑膜炎(tuberculous meningitis)或结核瘤(tuberculoma)或结核性脑脓肿。,病理,1、脑膜 大量炎性渗出物（单核、淋巴细胞和纤维素）粘附表现，有时还可形成小结核节。主要累及软脑膜，以脑基底部的鞍上池明显。 2、脑实质 多发或单发的干酷样小结节，中心有坏死。 3、脑结

13、核瘤 常位于血运丰富的皮质内，结节或分叶状，大小26cm。 4、脑积水 5、脑动脉炎 6、脑脓肿,临床表现,1、结核性脑膜炎 2、脑结核瘤 3、结核性脑脓肿,影像学表现:CT,1、结核性脑膜炎 平扫蛛网膜下隙密度增高，以鞍上池、外侧裂尤为明显，后期还可见点状钙化。增强扫描，上述区域可见形态不规则的明显强化。 2、脑实质粟粒型结核平扫脑实质内呈小的等密度或低密度结节影。 3、脑结核瘤 平扫为等密度、高密度或混合密度的结节，结节内时有钙化,影像学表现:CT,影像学表现:CT,影像学表现:CT,影像学表现: MRI,脑膜炎以脑底部为重，视交叉池和桥前池结核分辨不清。Gd-DTPA增强显示异常强化。,

14、影像学表现: MRI,影像学表现: MRI,影像学表现: MRI,诊断与鉴别诊断,结核性脑膜炎的CT和MRI表现与其他病菌引起的脑膜炎表现相似，必须结合临床才能作出定性诊断。 结核瘤的定性诊断困难，同样必须结合临床。,（一）脑囊虫病,脑囊虫病(cerebral cysticercosis)是最常见的脑寄生虫病。脑囊虫病的发病率约占囊虫病的80% 病理：囊尾蚴进入脑内形成囊泡，外层是富于血管的胶原纤维开成的肉芽肿。后期可由胶原纤维结缔组织修复变成瘢痕，死亡虫体发生钙化。 根据病变的部位不同可分为： 脑内囊虫病 脑室内囊虫病,影像学表现:CT,1、脑实质型 急性脑炎型；多发小囊型：平扫在半球区有多

15、发散在小圆形或卵圆形低密度影。其内可见小结节状致密影，为囊虫头节。单发大囊型：CT显示为脑内圆形、椭圆或分叶状的低密度。其内为脑脊液密度。多发结节或环状强化型多发钙化型。 2、脑室型 以第四脑室多见，其次为第三脑室 3、脑膜型 4、混合型,影像学表现:CT,影像学表现:MRI,脑实质型脑囊虫病MRI表现有一定特征多呈圆形，大小为28mm的囊性病变，其内有偏心的小点状影附在囊壁上，代表囊虫头节。用Gd-DTPA增强囊壁可增强，亦可不增强。,影像学表现:MRI,影像学表现:MRI,（二）脑包虫病,脑包虫病(cerebral hydatidosis)是因细粒棘球绦虫的幼虫包虫（棘球幼）寄生于颅内而发病。,影像学表现,CT：脑包虫为脑内边界清楚锐利的类圆形巨大囊性病灶，密度与脑脊液相似或略高，无水肿，有明显占位表现。如囊壁钙化则可见囊肿周围环状强化。 MRI：呈圆形，边缘光滑的囊性占位病变，信号强度与脑脊液信号相似，MRI还可显示子囊和头节，在T1WI上表现为高信号影。MRI对钙化则不易显示。,Clinical History: The patient is a 39 year old man status post motor vehicle accident.,Case Discuss,