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1、儿科常见穿刺,儿科医院,病例,女、5岁 发热2天、头痛伴呕吐 体检颈部阻力、巴氏征阳性,腰椎穿刺,诊断和治疗意义 腰椎穿刺在中枢神经系统疾病中有诊断和治疗意义,适应症,诊断性穿刺 不明原因抽惊、昏迷或瘫痪 3岁首次热性惊厥 中枢感染 化脓性感染、病毒性感染 中枢白血病 颅内出血,测定脑脊液压力 注入造影剂，进行X线检查 治疗性穿刺 鞘内注入药物、中枢感染治疗随访 注入麻醉药，进行下腹部手术,操作方法,体位：左侧卧位，低头、两膝弯曲，腰部尽量弓起，使椎间隙增宽（图） 定位： 年长儿 选第3、4腰椎间隙 婴幼儿 选第4、5腰椎间隙进针（图） 失败时可选上一节腰椎间隙处进针但需防止损伤脊髓,步骤：
2、常规局部消毒、戴消毒手套、铺巾、 局部麻醉 取有芯的腰穿刺针 在腰椎间隙中央垂直进针 到黄韧带时，进针阻力增加，随后有减压感觉 即已进入蛛网膜下腔,步骤： 针尖斜面转向病人头部方向 拔出针芯，使脑脊液自动流出 测定滴速或压力 采集脑脊液标本 放入针芯，拔出针头 覆盖消毒纱布以胶布固定,注意事项,颅内高压时，如病情需要进行穿刺，必须在穿刺前用脱水剂 如出现脑脊液滴速过快，可插入针芯未端堵住部分针孔，控制滴速，以免发生脑疝,注意事项,采集完脑脊液后，立即全部插入针芯拔出穿刺针 术毕平卧2-4小时 进行鞘内注射化疗药需平卧6小时，并进行观察,禁忌症,颅高压时不可测压力 局部有化脓感染 颅内占位 进行
3、性未经治疗的脑积水 病情危重如休克 视神经水肿伴蛛网膜下腔出血,正常脑脊液实验室检查指标,压力：侧卧位70-200mmH2O、新生 儿20-80mmH2O 颜色：无色透明，新生儿可淡黄 细胞： 0.01109/L 新生儿0.03109/L 蛋白：新生儿0.4-1.2g/L 2岁0.2-0.8g/L 年长儿0.15-0.45g/L,葡萄糖： 新生儿2.2-3.1mmol/L 儿童4.0-5.0mmol/L 氯化物： 195-203mmol/L 乳酸： 1-2.8mmol/L 电解质： 钠142-150mmol/L 钾2.2-3.3mmol/L,病例,男、6岁 反复发热3周、二下肢出血点5天 体检
4、 贫血貌、二侧颈淋巴结肿大、肝脾肿大 实验室 外周血见异常细胞,骨髓穿刺,骨髓穿刺对血液病学的诊断极为重要 通过对骨髓液的细胞形态学 细胞生物学 细胞动力学 细胞免疫学及细胞遗传学检查 包括寄生虫和细菌学检测,适应症,血液系统疾病包括： 白血病 肿瘤骨浸润 再生障碍性贫血 特发型血小板减少性紫癜 贫血的诊断或鉴别诊断 评估血液系统疾病的疗效随访,某些传染病、寄生虫和细菌感染的病原菌培养 某些代谢障碍性疾病的诊断，通过骨髓液找特殊细胞 特殊毒物监测鉴定,操作方法,髂前上棘穿刺： 患者取仰卧位，操作者站位于患者的左侧，于髂前上棘后移1-2cm处（最平宽）为穿刺点（图） 常规消毒铺巾，术前检查穿刺针
5、并将固定器固定于离针管约1-1.5cm处，并检查空针有否漏气,局部麻醉，先打皮丘 逐向里进针，边进边注射麻醉药，最后在骨膜处向四周注射麻醉药 操作者用左手拇、食指固定髂前上棘两侧皮肤 右手持穿刺针与骨面垂直旋转式钻入约1-1.5cm 感到阻力消失,穿刺针固定不动时表示进入骨髓腔,抽出针芯接上针筒抽吸骨髓液0.2-0.3ml作涂片多张 然后再抽吸所需留标本的骨髓液 术毕插入针芯去针局部盖上消毒纱布用手指压迫止血胶布固定,胸骨穿刺,患者取仰卧位，颈后和肩部垫高 胸骨柄和胸骨体相接处，相当于第二肋间隙水平作穿刺点 左手拇、食指固定胸骨两侧缘，右手持穿刺针与皮肤呈4560度角 针头斜面朝下向患儿头侧缓
6、缓进针 感到阻力消失即可（大约进针0.5cm）余操作同前,胫骨穿刺,适应于2岁的小儿 患儿卧位，穿刺侧下肢腘窝处垫一软物 穿刺点位于胫骨1/3段前方中央偏内侧处穿刺 操作同前,棘突穿刺,穿刺点位于11-12胸椎或1、2、3腰椎棘突为穿刺点 患儿取座位或侧卧位 操作同前 棘突骨皮质硬，操作面小，一般儿科较少采用,注意事项,出血性疾病须作骨穿者，术前应预作准备，血友病患者禁忌 采用干燥注射器防止溶血 穿刺针尖接触骨膜后忌四面滑动 作细胞形态学检查防止过速和过多抽取骨髓液,吸出后应立即涂片 穿刺针进入并固定骨髓腔 未能抽出骨髓液可能针腔被皮肤或皮下组织、骨皮质堵塞 重新插入针芯，再进针或推出适度再抽
7、吸，切忌反复抽吸 如多部位穿刺出现“干抽”易选择骨髓活检,穿刺失败原因,骨髓纤维化 恶性肿瘤侵犯骨髓 骨髓造血细胞异常增生，抽吸力不足 骨髓造血功能衰竭,病例,男、3岁 发热2天，伴咳嗽 右肺呼吸音低，闻及湿罗音 抗菌素治疗3天体温不退，出现 气急 右肺叩诊呈浊音,胸膜腔穿刺,正常胸膜腔有极少量液体 病变时可出现多量液体和气体 严重时可引起呼吸循环功能障碍,适应症,诊断 采集胸水标本确定其性质 炎症或非炎症、渗出液或漏出液 病原学的检测 脱落细胞培养,治疗 经胸腔穿刺排出积液或积气 脓胸时需要抽液治疗 胸腔内注入药物,操作方法,穿刺定位 术前X线、超声检查定位 利用叩诊音最使出穿刺点 常用穿刺点；肩胛角下7-8肋间隙 腋中线第5-6肋间隙 腋后线第7-8肋间隙 气胸时；第二肋间隙、胸骨旁1-2cm处,穿刺体位 较大年龄患儿取反座 双手放靠背椅子上 婴幼儿或危重病人可竖抱或卧位,操作步骤,消毒、戴手套、铺巾 局部麻醉，要达胸膜层 胸腔穿刺针尾端附有一短橡皮管 穿刺前用血管钳夹住橡皮管 进入胸膜腔后接上空针 每吸满一管，橡皮管夹牢后再取下针管 气胸者可接闭合引流瓶 术毕取针，用消毒纱布覆盖胶布固定,注意事项,穿刺进针时要紧贴下一肋骨的上缘，避免损伤肋间神经和血管 操作慢、不宜太深，防止损伤肺泡 穿刺时病人出现剧烈咳嗽，立即停止操作 大量抽液时要缓慢，每次量根据小儿年龄而定,
