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1、癌痛护理,主要内容,一、癌痛的评估 1、疼痛定义 2、评估原则、常用工具 二、癌痛的药物治疗及护理 1、 WHO三阶梯止痛原则 2、常用镇痛药及不良反应和护理 三、癌性暴发痛 1、定义 2、暴发痛处理流程 四、癌痛患者的护理 1、心理护理 2、饮食管理 3、健康宣教,疼痛的定义,世界卫生组织（WHO ，1979）和国际疼痛学会（IASP，1986）为疼痛下的定义是： “疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验”,疼痛评估的原则,癌症疼痛评估应当遵循“常规、量化、全面、动态”评估的原则。,（一） 常规评估的原则,癌痛常规评估是指医护人员主动询问癌症患者有无疼痛，常规评估疼痛病情，
2、并进行相应的病历记录，应当在患者入院8小时内完成。对于有疼痛症状的癌症患者，应当将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容。疼痛常规评估应当鉴别疼痛爆发性发作的原因，例如需要特殊处理的病理行骨折、脑转移、感染、以及肠梗阻等急症所致的疼痛。,（二）量化评估原则,癌痛量化评估是指使用疼痛程度评估量表等量化标准来评估患者疼痛主观感受程度，需要患者密切配合。量化评估疼痛时，应当重点评估是最近24小时内患者最严重和最轻的疼痛程度，以及通常情况的疼痛程度。量化评估应当在患者入院后8小时内完成。癌痛量化评估通常使用数字分级法（NRS），面部表情评估量表法及主诉疼痛程度分级法（VRS）三种方法。,数字评分量表（N
3、RS）-最常用,数字评分量表 口述：“你有多痛？”，评估范围从0（不痛）到10（痛到极点） 书写：“在描述你疼痛程度的数字上画圈” 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 痛到极点,NCCN Adult Cancer Pain Clinical Practice Guidelines in Oncology, version 1. 2011,简易疼痛强度分级法（VRS）,0级 无痛（0） 1级 轻度（13） 2级 中度（46） 3级 重度（710）,Wong-Baker 面部表情量表,0 2 4 6 8 10 无痛 有点痛 轻微疼痛 疼痛明显 疼痛严重 剧烈痛,无语言交流能力患者的
4、疼痛评估,睡眠疼痛的标志,无,轻,可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干扰,中,持续的疼痛，睡眠受干扰，要求使用镇痛药,重,持续的剧烈疼痛，睡眠严重受到干扰，必须使用镇痛药，可伴有植物神经紊乱或被迫体位,示范病房疼痛评估床头卡,（三）全面评估原则,癌痛全面评估是指对癌症患者疼痛病情及相关病情进行全面评估，包括疼痛病因及类型（躯体性、内脏性或神经病理性），疼痛发作情况（疼痛性质、加重或减轻的因素），止痛治疗情况，重要器官功能情况，心理精神情况，家庭及社会支持情况，以及既往史（如精神病史，药物滥用史）等。应当在患者入院24小时内进行首次全面评估，在治疗过程中，应当在给予止痛治疗3天内或达到稳定缓解状
5、态时进行再次全面评估，原则上不少于2次/月。,（三）全面评估原则,癌痛全面评估通常使用简明疼痛评估量表（BPI），评估疼痛及其对患者情绪、睡眠、活动能力、食欲、日常生活、行走能力、与他人交往等生活质量的影响。应当重视和鼓励患者描述对止痛治疗的需求及顾虑，并根据患者病情和意愿，制定患者功能和生活质量最优化目标，进行个体化的疼痛治疗。,简明疼痛评估量表（BPI）,患者姓名： 病案号： 诊断： 评估时间： 评估医师： 1.大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）。除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？ 是 否 2.请您在下图中标出您的疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以
6、“”标出。,3.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度。 （不痛） （最剧烈） 4.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。 （不痛） （最剧烈） 5.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。 （不痛） （最剧烈） 6.请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。 （不痛） （最剧烈） 7.您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？,8.在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数，以表示疼痛缓解的程度。 （无缓解）0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100（完全缓解）
7、9.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您的影响 （1）对日常生活的影响 （无影响） 10（完全影响） （2）对情绪的影响 （无影响） 10（完全影响） （3）对行走能力的影响 （无影响） 10（完全影响） （4）对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动） （无影响） 10（完全影响） （5）对与他人关系的影响 （无影响） 10（完全影响） （6）对睡眠的影响 （无影响） 10（完全影响） （7）对生活兴趣的影响 （无影响） 10（完全影响）,（四）动态评估原则,癌痛动态评估是指持续、动态评估疼痛患者的疼痛症状变化情况，包括评估疼痛程度、性质变化情况，爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻及
8、加重因素，以及止痛治疗的不良反应等。动态评估对于药物止痛治疗剂量滴定尤为重要。在止痛治疗期间，应当记录用药种类及剂量滴定、疼痛程度及病情变化。,评估内容,1、疼痛的部位，包括一个以上的部位； 2、疼痛发作时间表； 3、疼痛的特征及性质 内脏性疼痛 钝痛、绞痛、痉挛痛、刀割样痛，定位不准确 - 躯体性疼痛 刺痛、酸痛、搏动性痛和压痛，定位准确 - 神经病理性疼痛 外周或中枢神经系统遭受伤害引起；常表现为刀割样痛、麻刺痛、伴耳鸣的耳痛、电击样痛。 4、使疼痛加重或减轻的因素； 5、病人自述的疼痛强度； 6、疼痛的症状和表现； 7、疼痛对病人心理创伤的程度； 8、疼痛对病人日常生活的影响； 9、以前
9、使用止痛药的效果； 10、当前止痛措施的效果。,二、癌痛的药物治疗和护理,1、 WHO三阶梯止痛原则 2、常用镇痛药及不良反应和护理,WHO 癌症三阶梯止痛治疗原则,按阶梯给药,口服给药,按时给药,个体化给药,注意具体细节,1,2,3,4,5,WHO三阶梯止痛原则,WHO-三阶梯止痛：按阶梯给药,不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物。 第一阶梯代表药为阿斯匹林、扑热息痛； 第二阶梯代表药为可待因。 第一、二阶梯用药有“天花板效应”（即封顶效应），当继续增加剂量而疼痛得不到缓解，这时就不宜再换用本阶梯其它药物，而应提升到下一阶梯用药。 以吗啡为代表的第三阶梯药物无“天花板效应”。,三阶梯治疗原则之
10、二：口服给药,口服给药,直肠给药,舌下给药,皮肤给药,建议首选 最易接受 吸收影响因素少 吸收完全 调整剂量方便 经济、方便、依从性好 但有首过效应,无法口服患者或儿童的选择 不易接受 直肠影响吸收 吸收完全 调整剂量容易 首过效应少,建议用于爆发痛的处理，不适合慢性疼痛长期治疗 吸收受药物溶解 性、口腔PH值等影响 吸收较完全 无首过效应,吸收影响因素多 吸收不完全 不易调整剂量 影响生活习惯 无首过效应 卫生经济学劣势 不能口服的选择之一,按时给药,即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛，以保证疼痛连续缓解，而不是按需给药。,三阶梯治疗原则之三,WHO三
11、阶梯止痛原则,用药个体化 药物的选择：必须考虑主要用药，辅助用药和突发痛的处理 根据患者疼痛强度、性质，对生活质量的影响，对药物的耐受性、偏爱性、经济承受能力，个体化的选择药物，确定剂量,三阶梯治疗原则之四,4,对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量,凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量,WHO三阶梯止痛原则,三阶梯治疗原则之五：注意具体细节,注意具体细节 对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应 从最简单的剂量方案及创伤最小的止痛疗法开始； 不要用安慰剂治疗癌痛，安慰剂并不能真正止痛； 病人对阶梯药物在不良反应的敏感性上有很大差异，用时要留心 杜冷丁只
12、可用于短时的急性疼痛止痛，若大剂量用会出现震颤、幻觉、抽搐、肌阵挛和癫痫发作等； 长期使用二氢挨托菲可导致明显的精神依赖及躯体依赖，不能用于癌痛的常规治疗。,常用镇痛药及不良反应及处理,非阿片类即非甾体抗炎药(NSAIDs) 作用机制：减少感觉伤害性刺激，达到止痛效果 阿片类药物 作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质释放，阻断疼痛感觉传入大脑，达到止痛效果,非甾体抗炎药物及主要不良反应,一、第一阶梯用药： 1、阿司匹林：口服。副反应主要有过敏、胃肠道反应、血小板功能障碍等。 2、扑热息痛：口服。副反应主要是肝肾毒性。 3、布洛芬：口服。副反应主要有胃肠道反应、血小板减少等。 4、
13、消炎痛：口服。副反应主要有胃肠道反应、头晕、头痛。 5、萘普生：口服。副反应主要有轻度胃肠道反应。粒细胞/血小板减少、过敏。 6、意施丁：口服。副反应主要有胃肠道反应。 7、麦力通：口服。副反应主要为轻度胃肠道反应。 8、氯诺昔康：口服。副反应主要为轻度胃肠道反应。 9、美洛昔康：口服。副反应主要为轻度胃肠道反应。 10、赛来昔布：口服。副反应主要有胃肠道反应、头晕、头痛。,弱阿片类药物及不良反应,二、第二阶梯用药： 1、可待因：口服。副反应主要有轻度恶心、呕吐、便秘、头晕。 2、氨酚待因：口服。副反应主要有轻度胃肠道反应，肝功能异常。 3、强痛定：口服，偶有恶心。肌注，眩晕、困倦。 4、路盖
14、克：口服。副反应主要有轻度胃肠道反应，肝功能异常。 5、曲马多：口服，副反应主要有头晕、恶心、呕吐、出汗、嗜睡、排尿困难。肌注，少见皮疹，血压下降。 6、泰勒宁：口服，副反应主要有轻度胃肠道反应。,强阿片类药物及不良反应,三、第三阶梯用药： 1、盐酸吗啡：口服，副反应主要有便秘、恶心、呕吐、嗜睡。肌注，副反应主要有排尿困难、呼吸抑制。 2、硫酸吗啡控释片（美施康定）：口服。必须整片吞服。每12小时按时口服。副反应主要有便秘、恶心、呕吐，嗜睡、排尿困难、呼吸困难。 3、盐酸吗啡控释片(美菲康)：口服。副反应主要有便秘、恶心、呕吐，嗜睡、排尿困难、呼吸抑制。 4、芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）：贴剂，透
15、皮给药，8-12小时起效。作用时间72小时。副反应与吗啡相似，但较轻。多选用胸前壁皮肤，纠正哪痛贴哪的错误观念。先用清水清洗并擦干皮肤，贴膜启封后立即使用。药膜与皮肤必须平整牢固，保证与皮肤充分接触，无皱褶，更换应另选部位，数日后才可在相同部位重复贴用。换贴时，把用过的废贴揭下，将黏性部分对折，放回原包装袋。粘贴部位避免与热源接触。可洗澡，但不要揉搓或过度活动贴膜部位。 5、美沙酮（美散痛）：口服。副反应与吗啡相似。 6、盐酸羟考酮控释片：(奥施康定)口服。1小时内快速起效。 副反应与吗啡相似。,阿片类药物的副作用的护理,患者使用阿片类药物进行镇痛的同时，预防及处理药物不良反应与疼痛治疗本身同样重要，应把预防和处理阿片类止痛药副作用作为止痛治疗计划的重要组成部分。,阿片类药物的副作用的护理,1、便秘：是阿片类药物最常见的不良反应，发生率为90-100%，瞩患者多饮水，摄取高纤维食物，腹部按摩，讲解养成定时排便习惯的重要性。必要时
