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1、附件附件 1 1 重性精神疾病管理治疗工作用表重性精神疾病管理治疗工作用表 表表 1-11-1 行为异常人员线索调查问题清单行为异常人员线索调查问题清单 指导语指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人， 家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。 我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。现在请问您，有没有人发生过以下情况： 1.曾经住精神病院，目前在家。 有 没 有 2.因精神异常而被关锁在家。 有 没 有 3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话。 有 没 有 （比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话
2、、自己本事特别大，等等） 4.经常无故吵闹、砸东西、打人（不是因为喝醉了酒） 。 有 没有 5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。 有 没 有 6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。 有 没 有 7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等） 。 有 没 有 8.过分话多（说个不停） ，活动多，到处乱跑，乱管闲事等。 有 没 有 9.对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。 有 没 有 10. 自杀，或者自残。 有 没 有 11. 无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。 有 没 有 注释： 1. 本问题清单用于精神疾
3、病线索调查，由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员 （如护士）在对知情人调查提问时填写。 2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。 3. 每个问题答为“有”或“没有” 。 4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应进一步了解该人的姓名、性别、 住址等情况，填写重性精神疾病线索调查登记表 。 表表 1-21-2 重性精神疾病线索调查登记表重性精神疾病线索调查登记表 省（区、市）省（区、市） 市市( (地、州地、州) ) 区区( (县县) ) 街道街道( (乡、镇乡、镇) ) 社区（村、居委会）村社区（村、居委会）村 编 号 姓名性 别 年 龄 单位及职业家
4、庭详细地址和电话户主 姓名 与户 主关 系 符合“线 索调查问 卷”第几 条 诊断诊断复核精神科执 业医师签 名及日期 注：1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写后，报县级精防机构。 2.精神科执业医师对确立重性精神疾病诊断的，在“诊断”一栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”一栏中填写“待核查” ；对排除 诊断的，在“诊断”一栏中填写“排除” ；签名。 3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核，在“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。 4.本表原件保存在县级精防机构，复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。 填表机构名称：填表机构名称： 填表人：填表
5、人： 电话：电话： 日期：日期： 年年 月月 日日 诊断机构名称：诊断机构名称： 主管人员：主管人员： 电话：电话： 日期：日期： 年年 月月 日日 诊断复核机构名称：诊断复核机构名称： 主管人员：主管人员： 电话：电话： 日期：日期： 年年 月月 日日 表表 1-31-3 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书 患者姓名： 性别： 出生年月（公历）： 年 月 日 现住址： 省(区、市) 市(地、州) 区(县) 街道(乡、镇) 村 号 住院诊断： 住院病案号： 医院名称： 省（区、市） 知情同意书签字人姓名： 与患者关系：患者本人患者本人 监护人监护人 亲
6、属亲属 知情同意书签字人现住址： 省(区、市) 市(地、州) 区(县) 街道(乡、 镇) 村 号 联系电话： 本人同意下列事项：本人同意下列事项： 为了有利于患者出院后得到连续性的治疗和康复，同意出院后患者在居住地的精 防机构登记加入重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站 （或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。 授权医院将患者的基本情况、病情、诊断、治疗方案及在社区/乡镇康复措施等事 项，以重性精神疾病患者出院信息单的书面形式，通知患者居住地的精防机构以及社 区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室） 。 患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，
7、有权接受居住地精防机构以及社区卫 生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。 患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的 治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。 以上以上参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书内容，本人已仔细阅读并理解，内容，本人已仔细阅读并理解， 获得了充分的知情同意权。为此，本人自愿同意并签字。获得了充分的知情同意权。为此，本人自愿同意并签字。 签字人（签名）签字人（签名）： 签字时间签字时间： 年 月 日 表表 1-41-4 重性精神疾病患者出院信息单重
8、性精神疾病患者出院信息单 （精防机构名称）： 现有患者从我院出院， （患者本人患者本人 监护人监护人 近亲属近亲属）已签署参加重性精神疾病管理参加重性精神疾病管理 治疗网络知情同意书治疗网络知情同意书同意登记加入重性精神疾病管理治疗网络。以下是患者有关信息。 患者姓名性 别1 男 2 女出生日期 年 月 日 家庭电话联系人姓名联系人电话 常住类型1 户籍 2 非户籍民 族1 汉族 2 少数民族 初次发病时间 既往主要症状 1 幻觉 2 交流困难 3 猜疑 4 喜怒无常 5 行为怪异 6 兴奋话多 7 伤人 毁物 8 悲观厌世 9 无故外走 10 自语自笑 11 孤僻懒散 12 其他 发病后对家
9、庭 社会的影响 1 轻度滋事_次 2 肇事_ 次 3 肇祸_次 4 自伤_次 5 自杀未遂_次 门诊1 未治 2 间断门诊治疗 3 连续门诊治疗既往治 疗情况住院曾住精神专科医院 次（含此次住院） 病案号门诊： 住院： 住院诊断诊断 确诊日期 药物 1：用法：每日(月) 次 次 每次剂量 mg 药物 2：用法：每日(月) 次 次 每次剂量 mg住院用药 药物 3：用法：每日(月) 次 次 每次剂量 mg 住院康复措施1 生活劳动能力 2 职业训练 3 学习能力 4 社会交往 5 其他 疾病编码/处置编码 / 住院疗效1 痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 既往关锁情况1 无关锁 2 关锁 3
10、 关锁已解除 下一步治疗方案及康复建议：下一步治疗方案及康复建议： 药物 1： 用法：每日(月) 次 次 每次剂量 mg 药物 2： 用法：每日(月) 次 次 每次剂量 mg用药 药物 3： 用法：每日(月) 次 次 每次剂量 mg 康复措施1 生活劳动能力 2 职业训练 3 学习能力 4 社会交往 5 其他 经治医生（签字）： 联系电话： 医院 年 月 日 表表 1-51-5 重性精神疾病失访重性精神疾病失访( (死亡死亡) )患者登记表患者登记表 报告期间：自报告期间：自 年年 月月 日日 至至 年年 月月 日日 填报单位：填报单位： 报告人：报告人： 填报时间：填报时间： 年年 月月 日
11、日 患者姓名患者姓名性别性别年龄年龄患者编号患者编号失访原因失访原因 死亡原因死亡原因 备注：1.该表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写，每月报县级精防机构。 2.失访原因（标出以下编号或写出具体原因）:死亡 外出打工 迁居他处 走失 连续 3 次失访 其他（请说明）： 。 3.死亡原因（标出以下编号或写出具体原因）： 躯体疾病（选适合项目，其他请具体说明）：脑出血、脑结核瘤、脑囊虫病、肝脓 肿、肺动脉栓塞、急性肝坏死、中毒性菌痢、癫痫、尿毒症、脑血管瘤、胰岛细胞瘤、大 叶性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性脑病、肾性脑病、冠心病及心梗、肿瘤、其他。 自杀（选适合项目，其他请具体说明）：自缢、服
12、毒（精神药物、农药、灭鼠药、 其他） 、投河、撞车、跳楼、触电、自焚、自刎、割腕、卧轨、其他。 他杀（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物 .、农药 、灭鼠药 、其他 ） 、坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、其他。 意外（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物 、农药 、灭鼠药 、其他 ）坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、跌倒、其 他。 并发症：粒细胞缺乏症、中毒性肝炎、剥脱性皮炎、中毒性休克、水电解质紊乱、 其他。 其他（请说明）： 。 表表 1-61-6 重性精神疾病社区重性精神疾病社区/ /乡镇基础管理情况季度报表乡镇基础管理情况季度报表 报告期间：自报告期间：自 年年
13、 月月 日日 至至 年年 月月 日日 单位 人数人次数 危险行为 人人次 自伤自杀行为人人次 急性或严重药物不良反应人人次 处置内容处置内容 其他： 人人次 现场临时性处置 人人次 精神科门诊/急诊留观人人次 精神科紧急住院人人次 精神科会诊人人次 其他科会诊人人次 处置措施 其他措施： 人人次 精神分裂症人人次 偏执性精神病人人次 分裂情感性精神病人人次 双相障碍人人次 处置诊断 其他： 人人次 自愿治疗人人次 保护性治疗人人次处置性质 强制性治疗人人次 当地居住，已经纳入重性精神疾病管理治 疗 人人次 当地居住，没有纳入重性精神疾病管理治 疗 人人次 处置对象来源 非本地常住居民人人次 自费人人次 处置费用 支付方式 免费人人次 期间应急医疗处置总人数、总人次数 人人次 重大人身伤害、财物损失的个案报告 注：本报表由精神卫生医疗机构按季度填写，于每年 4 月、7 月、10 月和次年 1 月的 15 日 以前报当地县级精防机构。 填报单位：填报单位： 报告人：报告人： 填报时间：填报时间： 年年 月月 日日 表表 1-71-7 重性精神疾病社区重性精神疾病社区/ /乡镇个案管理情况季度报表乡镇个案管理情况季度报表 报告期间：自报告期间：自 年年 月月 日日 至至 年年 月月 日日
