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1、第九章 监测第一节 监测目的、内容和组织管理一、目的疟疾监测是指有计划、连续、系统地收集、整理、分析和解释疟疾在人群中的发生及影响因素的相关数据，并及时将监测所获得的信息发送、反馈给相关的机构和人员，用于疟疾预防控制策略和措施的制定、调整和评价。二、内容疟疾监测的内容有以下几个方面：1. 定量描述或估计疟疾的发病规模、分布特征、传播范围。2. 早期识别暴发和流行；了解疟疾的长期变动趋势和自然史。3. 对已经控制或正在消除的地区，判断疟疾的传播是否阻断。4. 监视疟原虫的种类和对抗疟药的敏感程度；了解人群对疟疾的免疫水平。5. 监视媒介按蚊的种类和密度、吸血习性、传疟能量等生态习性和对杀虫剂的敏
2、感程度。6. 评价预防控制策略和措施的效果。7. 进行流行趋势的预测、预报和预警。三、组织管理疟疾监测是一项群众性、社会性和技术性很强的工作，需要全社会的密切配合和协作。因此，应建立健全疟疾监测管理系统和制订切实可行的规章制度。1. 建立组织 国家、地方和基层，要建立疾病监测组织，把疟疾监测纳入统一规划，并加强领导。2. 建立健全监测网络 各级、各类医疗、疾控机构和个体医生，对所发现的病例要通过网络或其最快的手段，及时报疾控机构，县疾控机构定时报省疾控机构，由省审核汇总报国家疾控机构监测中心。 3. 开展宣传教育 要利用各种形式向各级行政人员和群众宣传疟防知识，争取行政部门的支持和广大群众的参
3、与。4. 制订规章制度 要制订各项规章制度，使监测工作制度化和规范化。第二节 病原学监测病原学监测是贯穿于整个疟疾控制过程中的最重要的工作，它通过对疟原虫的虫种、人群的感染率、发病率及对抗疟药的敏感性等的系统监测结果，了解流行情况、分布特征、传播范围；早期识别暴发和流行；评价预防控制策略和措施的效果；判断疟疾的传播是否阻断，并进行预测、预报和预警。一、病例侦查病例侦查包括被动侦查和主动侦查，主要方法是开展发热病人血检疟原虫。因此，疟区的各级、各类医疗、疾控机构都应开展发热病人血检疟原虫工作，由兼职或专职疟原虫镜检人员负责镜检，并填报发热病人镜检登记表。乡村医生应及时采集发热病人血片送乡（镇）卫
4、生院镜检。1. 被动病例侦查 由各级、各类医疗、疾控机构执行，对所有就诊的发热病人进行疟原虫检查；或者由乡村医生采血送检。被动病例侦查全年进行，以保持连续性，但距有血检条件机构较远的村庄，尤其是交通不便的山区，发热病人到有血检条件机构就诊的常较少，因而在空间上就不易达到全面覆盖。2. 主动病例侦查 由乡（镇）医疗单位和疟疾监测专业人员具体实施，实行分片包干，定期到所辖地区逐户访视，对遇到的发热病人以及近期内有发热史者进行登记，采制血片，送镜检单位检查。在传播季节应每月对辖区所有村庄住户访视一遍，并对发热者进行血检，从而达到空间的全面覆盖。在疟疾监测初期，应同时开展主动和被动病例侦查，以便更有效
5、、广泛地检出病例，及时发现疫点，减少传播。当传播被控制以后，则主要依靠被动病例侦查来发现残存病例和输入病例。年血检率和村庄覆盖率，是衡量病例侦查实施情况的指标。年血检率以采用主动和被动病例侦查收集并检查的血片数占该地区总人口的百分数表示；在疟疾监测中，年血检率应根据当地疟疾发病情况而定，发病率尚未稳定在0.1以下的县或乡（镇），镜检对象为临床诊断为疟疾、疑似疟疾和发热原因不明者，年血检率要达到1%5%；年发病率稳定在0.1以下的县或乡（镇），根据具体情况确定血检对象和血检率，一般可只对临床初诊为疟疾或疑似疟疾的发热病人进行血检，年血检率为0.3%左右。对来自疟区的流动人口和从疟区返回的居民，除
6、临床确诊为其它疾病外，其余发热病人均应血检。村庄覆盖率是辖区内有血片检查的村数占总村数的百分比，应达90%以上。二、 病例及疫点的分类与管理（一）病例分类与管理1. 当地原发病例 由当地传染源在当地传播而感染的病例。 2. 复发病例 间日疟或卵形疟患者在适当治疗后，停止发作，症状消失，外周血中已检不出原虫，在无新感染的情况下，肝细胞内迟发性子孢子经过一段休眠后复苏，进行裂体增殖，产生的肝期裂殖子侵入红细胞大量繁殖，达发热阈值后，再次出现疟疾发作，称为复发。初发与复发的间隔时间通常不超过2年。3. 输入病例 在其它疟区感染的病例，包括外来流动人口和当地居民在传播季节到疟区感染回归后发病的病例。4
7、. 输入继发病例 由输入病例在当地传播感染的第1代病例。 5. 血传病例 通过输血或注射等方式而感染的病例。6. 原因不明病例 原因不明、无法区分的孤立病例。在病例分类时，应注意有外出史的病例不应该笼统地作为输入病例，应根据外出季节、地点、回归后距发病的时间等综合分析。外来流动人口在当地感染的病例和当地居民外出至无疟区发病的病例均应归入当地感染病例。 在WHO监测标准中，根据疟疾患者的临床表现把病例分为无症状疟疾、单纯疟疾、重症疟疾、疟疾死亡。在无实验室诊断条件下，根据症状、体征和假定性治疗诊断的病例记录为临床诊断疟疾，经血检发现疟原虫的病例记录为确诊疟疾，分别统计报告。监测发现病例都应填写病
8、例卡。详细记录发病时间、地点、主要症状,治疗、复治和预防服药的日期，应用药品和剂量，随访的日期，复发的日期和血检结果等。对输入病例，应将病例卡寄回原住址的基层疫情管理单位。疾控机构要将各地监测报告的病例数，绘制不同区域的时间发病趋势图表，与当地正常年份平均发病资料进行比较。如病例数增加两个标准差，以及重症病例明显增加时，则预示疟疾有出现严重流行的可能性。疟疾病人通常由乡村医生送药看服，给予规范治疗。为了减少传播，对初诊为疟疾和疑似疟疾的病人，在采血的同时进行假定性治疗。乡卫生院或防保站卫生人员定期进行随访，了解有无复发。访视期限间日疟为2年，恶性疟为1年。如发现某些地区有发生流行的危险时应及时
9、采取相应措施制止流行的发生。（二）疫点的分类凡发现有疟疾病例的村或单位均称为疫点。疫点可分为原存疫点和新疫点两类。前者是当地传染源（内源性）引起发病的，后者是输入的传染源（外源性）引起发病的。原存疫点和新疫点又可分为非活动性和活动性两类，非活动性疫点只有复发病例或输入病例，没有发生疟疾传播；活动性疫点出现当地新感染病例或输入继发病例，即已发生疟疾的传播（表9-1）。表9 - 疫点的类型和特征疫 点类 型 特 征原存疫点（内源性）非活动性仅有复发病例活动性出现本地原发病例新疫点(外源性）非活动性（潜在性）仅有输入病例活动性I级 出现输入继发的第1代病例活动性II级出现第2代继发病例三、疟原虫对抗
10、疟药敏感性监测（一）目的疟原虫对抗疟药敏感性监测的目的，一是了解疟原虫对正在使用的抗疟药敏感性；二是了解疟原虫对因产生抗性而停用的抗疟药敏感性的恢复情况。（二）类型1. 纵向监测 在监测范围内，选择若干有代表性的点，逐年对正在使用的抗疟药的敏感性连续监测，及时了解敏感性的变化情况，为抗疟药的使用、调整提供依据。2. 横向监测 在监测范围内，根据纵向监测结果，不定期地于同一时间，选择部分点，开展敏感性监测，了解不同地区疟原虫对使用的抗疟药的敏感性。（三）方法监测方法见第十一章第一节。第三节 其它监测一、免疫学监测免疫学监测是通过测定居民的疟疾抗体水平，了解疟疾的流行程度，评价防治效果。间接荧光抗
11、体试验（IFAT）是常用的免疫学监测方法，具体的操作方法和结果评价参见第十一章第三节。二、媒介按蚊监测媒介按蚊监测是疟疾监测的重要内容，其目的在于了解按蚊的种类、生态习性和传疟作用等，为制订疟疾防治措施提供科学依据，并对媒介防制措施的效果做出正确评价。（一）媒介按蚊种类在整个按蚊活动季节，于监测区内捕捉按蚊成蚊，进行蚊种鉴定；也可在孳生场所捞取幼虫，对幼虫或待羽化后的成蚊进行蚊种鉴定。（二）媒介按蚊密度密度监测是了解媒介按蚊种群数量和季节变化的重要指标。密度监测的方法较多，常根据需要选择。在各种方法中，由于叮人率方法能直接反映媒介按蚊和人接触的数量和季节变化，对于评价媒介按蚊的传疟作用和疟疾的
12、流行情况尤为重要，因此应是密度监测的首选方法。国内有专家依据疟疾传播基本繁殖率的数理模型理论，以基本繁殖率的临界值为1，即一个原发病人在整个具有感染性的时间内只能感染一个以下的健康人时，表明该地的疟疾传播趋于阻断。将基本繁殖率的公式进行逆运算，求出某种媒介按蚊的叮人率为临界叮人率，其公式为：公式中CMA为临界叮人率；-r 为病例具有传播时间的恢复率；lnP为媒介按蚊的每日存活率；a 为媒介按蚊的吸人血指数； b为按蚊对疟原虫敏感性； P 为经产蚊比例；n 为按蚊生殖营养周期。1998年后，在河南信阳、湖北随州和广东珠海等地现场观察获得嗜人按蚊的生态习性相关的参数，推算了当地嗜人按蚊的临界叮人率
13、为0.3，即在观察地区平均每人每夜受到嗜人按蚊叮咬的几率低于0.3时，则由嗜人按蚊引起的疟疾传播可趋于终止，嗜人按蚊的防制措施也可随之停止。经在湖北、河南、四川和安徽等5个省多年的现场验证，临界叮人率的理论和推导方法是一项具有实际应用价值的媒介监测指标。其它密度监测方法可见第七章第四节。（三）媒介按蚊生态习性媒介按蚊的某些生态习性，直接关系到其传疟作用和对其防治方法的选择，然而由于各种相关因素的影响，常会导致媒介按蚊生态习性的改变，因此开展生态习性的监测，对于判定媒介蚊种和制定媒介按蚊防制措施具有重要意义。媒介按蚊生态习性的监测内容包括季节消长、栖息习性、吸血习性、寿命、 孳生习性和对疟原虫的
14、敏感性等，在监测中可根据需要对与防治关系密切的项目开展长期的或不定期监测。有关监测方法参见第七章第四节。（四）媒介按蚊对杀虫剂敏感性监测在实施杀虫剂控制媒介按蚊地区，在措施实施前和实施过程中，应开展媒介按蚊对杀虫剂的敏感性监测，以指导杀虫剂的选择和更替，取得应有的效果。媒介按蚊对杀虫剂敏感性测定的方法见第七章第四节。五、自然因素监测影响疟疾流行的自然因素繁多，其中主要包括气温、湿度、降雨等。这些因素是通过影响媒介按蚊的种群数量、孳生和繁殖的速度以及疟原虫在按蚊体内的发育、繁殖时间而实现的。因此开展相关自然因素的监测，掌握监测范围内相关因素的变动情况及其规律，也是疟疾监测的重要内容。自然因素的监
15、测，通常是通过定期收集、分析气象等部门的观测数据来实现的。但在分析时要结合有关监测、调查结果进行，如降雨量的多少通过影响地面积水而影响媒介按蚊的种群数量，而积水的性质和存留时间又受降雨的强度和地下水位的影响，因此只有通过历史的、系统的、综合的分析，才能得出真实的、可信的结论。六、社会因素监测影响疟疾流行的社会因素监测内容包括经济社会政治状况、文化教育和科学技术的发展程度、耕作制度、家畜饲养、人群的行为以及工程建设、动乱、灾害等。对这些因素的监测，主要通过定期收集相关部门的统计数据进行分析，同时对突发的相关事件，如各种因素引起的人口流动、环境改变、自然灾害、战争、动乱等进专项调查，或选择有代表性的点进行系统监测。另外，人群的行为因素中主要是指与疟疾传播有关的生产、生活习俗，例如防蚊、灭蚊的设施，夏秋季室外露宿、乘凉的习惯，上山过夜等，这些有关部门常不统计，应根据需要进行专门调查或重点监测。第四节 流行潜势与预测一、流行潜势疟疾的流行潜势是指在特定的区域范围内，疟疾能否流行和可能的流行程度。（一）不同类型地区的流行潜势1. 非疟区 在没有传播媒介，或是媒介能量已降至临界水平以下的非
