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1、附表 2上海市电动类残疾人辅助器具适配评估表姓名 性别：男女 出生年月 残疾类别 残疾人证号 身份证号 邮编 残疾程度：一级 二级 三级 四级 联系电话 户籍所在地 居住地址 经济状况：低保 低收入 普通 重残无业人员：是 否视力残疾1、视力状况（附测试表）： 2、致残原因 先天性遗传眼病 屈光不正/弱视 沙眼 视神经疾病 白内障 脉络视网膜病变 青光眼 外伤 其他 肢体残疾一、障碍类别肢体障碍：上肢 下肢 躯干 四肢智能障碍：轻度 中度 重度二、致残原因中风 脊髓损伤 脑性麻痹或发展迟缓 小儿麻痹 其他神经疾病先天性足部变形 下肢骨折 关节炎 糖尿病 周边血管疾病 其他三、躯体功能1、意识清
2、楚可以配合指令 清楚不可以配合指令 嗜睡 昏迷2、肌力、肌张力异常肩部肌力： 降低级 升高上肢： 肌力 肌张力升高 肌力 肌张力升高左:屈肘 级 ； 右：屈肘 级 伸肘 级 ； 伸肘 级 屈腕 级 ； 屈腕 级 伸腕 级 ； 伸腕 级 手指伸指 级 ； 手指伸指 级 手指屈指 级 ； 手指屈指 级 下肢左：伸髋 级 ； 右：伸髋 级 屈髋 级 ； 屈髋 级 髋外展 级 ； 髋外展 级 伸膝 级 ； 伸膝 级 屈膝 级 ； 屈膝 级 踝背伸 级 ； 踝背伸 级 3、关节活动度异常左 右肩关节 无 受限 无 受限肘关节 无 受限 无 受限腕关节 无 受限 无 受限指关节 无 受限 无 受限髋关节
3、无 受限 无 受限膝关节 无 受限 无 受限踝关节 无 受限 无 受限骨盆倾斜 左右脊柱形状正常脊柱侧弯 脊柱前凸 脊柱后弯 长短腿足内翻 马蹄内翻足 马蹄外翻足4、控制能力颈部控制能力正常 颈部控制能力缺损 颈部控制能力丧失四肢控制能力正常四肢不能控制上肢不能控制下肢不能控制手功能正常 手不能抓握 手抓握能力减弱5、二便功能排尿功能正常 留置导尿 尿失禁（ 次/每天，使用尿不湿/外置集尿袋）排便功能正常 使用药物 大便失禁（次/周或使用尿不湿）无褥疮潜在危机 有褥疮潜在危机 已发褥疮四、日常生活活动能力翻身能力能独自改变睡姿 需他人辅助改变睡姿需他人协助改变睡姿坐位能力可独立 有靠坐位 不能
4、坐位转移能力（床到轮椅或轮椅到床）可自理 需要辅器协助部分自理 完全依赖盥洗能力（刷牙、洗脸）可自理 需要辅器协助部分自理 完全依赖进食能力可自理 需要辅器协助部分自理 完全依赖穿脱衣裤可自理 需要辅器协助部分自理 完全依赖穿脱鞋袜可自理 少部分协助 一半自理一半协助 少部分自理 完全依赖沐浴 可自理 需要辅器协助部分自理 完全依赖上下厕所可自理 需要辅器协助部分自理 完全依赖行动能力可独立行走 行走时需要别人协助 行走时需要使用辅具 能正常步行上下楼梯 步行上下楼梯缓慢或危险 无法步行上下楼梯独自操作轮椅 需要依赖他人推行轮椅 使用轮椅时可独立移位轮椅移位皆需要别人协助旋钮操作可自理 需要辅器协助完全依赖开关电器可自理 需要辅器协助完全依赖理解能力 较好 尚可 较差表达能力 较好 尚可 较差家务较好 部分 不能社交较好 尚可 较差外出可以 需要辅具 不能无障碍环境改造需要不需要家庭扶手 卫生间 厨房 其他 外出 五、轮椅数据评估说明: 辅具适配建议 评估医生签字： 评估日期：年 月 日区县辅具服务中心（供应站）审核 经办人: 区县辅具服务中心（供应站）盖章市辅具资源中心复核 经办人: 市辅具资源中心盖章
