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1、从2014 AHA/ASA指南推荐 看症状性动脉粥样硬化狭窄他汀治疗策略,5月1日，AHA/ASA与Stroke杂志联合在线发布：2014卒中/TIA二级预防指南,新指南*一经发表，便获得了美国神经外科医师协会和神经外科医师大会的大力支持，美国神经病学会高度肯定“指南作为神经科医生教育工具的价值”,开篇,重点,2014AHA/ASA新指南*提高了对临床无症状脑梗死的影响的认识，指出其为二级预防的一个重要方面也是一个全新问题,2014AHA/ASA新指南*围绕卒中/TIA二级预防多个方面进行更新,*2014AHA/ASA新指南：2014卒中和短暂性脑缺血发作患者卒中预防指南（2014AHA/AS
2、A卒中/TIA二级预防指南）,Kernan WN, et al. Stroke, July 2014,2014AHA/ASA新指南：诸多更新内容引发临床关注,Kernan WN, et al. Stroke, July 2014,2014AHA/ASA新指南：血脂管理推荐,Kernan WN, et al. Stroke, July 2014 Stone NJ, et al. Circulation. 2013 Nov 12. Epub ahead of print,强调综合危险因素控制如控制血压、胆固醇、体重和体育锻炼，目的是降低卒中再发及其他心血管事件风险 基于2013ACC/AHA减少成
3、人动脉粥样硬化性心血管风险血胆固醇治疗指南，提出重要的新推荐和修订,新指南中关于血脂异常管理的新推荐 与2013ACC/AHA胆固醇指南的精神保持一致,2013ACC/AHA胆固醇指南： 充分肯定LDL-C在动脉粥样硬化发生与发展中的核心作用 紧紧围绕明确降低动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)风险 基于RCT证据，明确强化他汀治疗的4类ASCVD获益人群 推荐不同获益人群启动不同强度他汀治疗，并明确他汀种类/剂量 更新了一级预防风险评估模型，建议同时评估 10 年和终生心血管疾病风险,对动脉粥样硬化源性缺血性卒中/TIA患者： 推荐强化他汀治疗,Kernan WN, et al. Stro
4、ke, July 2014,对动脉粥样硬化源性缺血性卒中或TIA且LDL-C100mg/dl的患者，无论是否存在其他临床ASCVD证据，推荐使用强化他汀治疗以降低卒中和心血管事件风险（内容修订*）,I，B,对动脉粥样硬化源性缺血性卒中或TIA且LDL-C100mg/dl的患者，无其他临床ASCVD证据，推荐使用强化他汀治疗以降低卒中和心血管事件的危险 （新推荐）,I，C,对缺血性卒中或TIA并合并其他ASCVD的患者，应根据2013 ACC/AHA指南进行管理，包括改变生活方式、饮食控制和推荐的药物治疗 （内容修订* ）,I，A,* 基于2013ACC/AHA指南进行的内容修订,对伴颅内、外动
5、脉粥样硬化狭窄的IS/TIA患者： 推荐综合危险因素控制，强化他汀治疗是基石,Kernan WN, et al. Stroke, July 2014,认为主动脉弓动脉粥样硬化是缺血性卒中和TIA的重要病因。对缺血性卒中或TIA并存在主动脉弓动脉粥样硬化斑块的患者，推荐他汀治疗,I，B,颅内动脉粥样硬化：对由主要颅内动脉50%99%狭窄引起的缺血性卒中或TIA患者，推荐血压维持在140mmHg以下和强化他汀治疗,I，B,颅外颈动脉疾病：对所有颈动脉狭窄合并TIA或缺血性卒中患者，推荐优化药物治疗包括抗血小板治疗、他汀治疗和纠正危险因素,I，A,颅外椎基底动脉疾病：对所有近期发生症状性颅外椎基底动
6、脉狭窄的患者，推荐进行常规预防治疗，重点为抗栓治疗、降脂、控制血压和优化生活方式,I，C,继续推荐：不同获益人群启动不同强度他汀治疗，并明确他汀种类/剂量,他汀种类和剂量选择推荐：与2013ACC/AHA指南一致,Kernan WN, et al. Stroke, July 2014 Stone NJ, et al. Circulation. 2013 Nov 12. Epub ahead of print,依据高质量RCT证据，2013ACC/AHA指南推荐 瑞舒伐他汀20mg为有充分证据的高强度他汀,加粗他汀或剂量是基于本指南入选RCTs评估的。这些RCTs均显示出主要心血管事件的减少。
7、斜体他汀或剂量是通过美国FDA批准，但并未在入选评估的RCTs中验证。 仅来自一项RCT的证据：IDEAL研究中若无法耐受阿托伐他汀80mg剂量则递减剂量 尽管RCTs评估的是辛伐他汀80mg剂量，但是因肌病(横纹肌溶解症)风险增加FDA并不推荐辛伐他汀初始80mg或递增至80mg剂量,Stone NJ, et al. Circulation. 2013 Nov 12. Epub ahead of print,2011年AHA/ASA卒中二级预防指南,2014年AHA/ASA卒中二级预防指南,缺血性卒中或TIA患者，如胆固醇高，或者同时患有CHD,所有有颈动脉狭窄的TIA或卒中患者,无CHD史
8、的缺血性卒中或TIA患者， 如有动脉粥样硬化证据、LDL-C100 mg/dl(2.6 mmol/L),缺血性卒中或TIA并合并其他ASCVD的患者,所有有颈动脉狭窄的TIA或卒中患者,动脉粥样硬化源性缺血性卒中或TIA患者,无论胆固醇水平 不仅限于合并CHD,相同,颅内动脉5099%狭窄引起的缺血性卒中或TIA患者,对缺血性卒中或TIA并存在主动脉弓动脉粥样硬化斑块的患者,无论LDL-C水平 无论是否有CHD病史,新增人群,2014AHA/ASA新指南 他汀尤其是强化他汀治疗的人群进一步扩大,Furie KL, et al. Stroke 2011 Kernan WN, et al. Str
9、oke, July 2014,聚焦症状性动脉粥样硬化狭窄药物治疗策略,颅外椎基底东脉粥样硬化,颅外颈动脉粥样硬化,主动脉弓动脉粥样硬化,Kernan WN, et al. Stroke, July 2014,颅内动脉粥样硬化： 全世界范围内卒中最常见的病因之一,Stroke. 2008 Aug;39(8):2396-9 中国神经精神疾病杂志.2012 .38(3):129-145,卒中伴大动脉颅内闭塞性疾病患者的比例,sICAS常见危险因素： 年龄 性别 高血压 糖尿病 高脂血症,sICAS: 症状性动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄,颅内动脉狭窄患者缺血性卒中年复发风险较高,症状性动脉粥样硬化性颅内
10、动脉狭窄有很高的临床复发风险，风险高低因其狭窄部位不同而异。ICA颅内段狭窄患者，狭窄血管区域缺血性卒中的年复发率约为8，任何血管区缺血性卒中的年发生率为4 12。,中国神经精神疾病杂志.2012 .38(3):129-145,评估颅内动脉粥样硬化治疗选择的相关大型研究： WASID研究和SAMMPRIS研究,SAMMPRIS研究推动了2014AHA/ASA新指南的更新,Derdeyn CP, et al. Lancet. 2014 Jan 25;383(9914):333-41. Chaturvedi S, et al. Neurology 2007;69;2063-2068,SAMMPRI
11、S研究： 强化药物治疗使颅内动脉严重狭窄的高危患者获益,颅内动脉狭窄的支架治疗与强化药物治疗的对照研究 入组人群：该研究纳入451例短暂性脑缺血发作或非致残性卒中后30天内患者，高危颅内动脉狭窄（70%99%） 主要研究终点：入组30天内卒中或死亡，责任血管的血管成形术操作后随访过程中的脑卒中或死亡，入组30天后责任血管区域的脑卒中,Derdeyn CP, et al. Lancet. 2014 Jan 25;383(9914):333-41.,降低LDL-C 瑞舒伐他汀20/40mg LDL-C1.8mmol/L,强化药物治疗方案：ASA策略,主要危险因素控制+抗血小板治疗,次要危险因素控制
12、+生活方式干预,降低血压 SBP140mmHg,抗血小板治疗 阿司匹林氯吡格雷3个月,Derdeyn CP, et al. Lancet. 2014 Jan 25;383(9914):333-41.,P = 0.002,P = 0.03,30天随访结果：强化药物治疗显著降低颅内动脉严重狭窄的高危患者主要终点事件发生率,N Engl J Med. 2011;365:9931003,1年随访结果：强化药物治疗显著降低颅内动脉严重狭窄的高危患者主要终点事件发生率,N Engl J Med. 2011;365:9931003,3年随访结果： 强化药物治疗获益优于Wingspan支架植入,Derdeyn
13、 CP, et al. Lancet. 2014 Jan 25;383(9914):333-41.,SAMMPRIS研究事件发生率明显减少的关键因素: 强化药物治疗,事件发生率（%）,VS,N Engl J Med. 2011;365:9931003,依据SAMMPRIS研究人群标准将WASID的研究人群匹配, 比较两个研究中颅内动脉严重 狭窄（70%99%）高危患者的事件发生率,强化降低LDL-C达1.8mmol/L是关键因素之一,他汀药物治疗：瑞舒伐他汀20/40mg,Derdeyn CP, et al. Lancet. 2014 Jan 25;383(9914):333-41.,第2年随
14、访结果：药物治疗组患者 LDL-C降低至1.8mmol/L的比例超过70%,Derdeyn CP, et al. Lancet. 2014 Jan 25;383(9914):333-41. Chaturvedi S, et al. Neurology 2007;69;2063-2068,SAMMPRIS研究,WASID研究,仅有10%的患者LDL-C 1.8mmol/L，82.4%的患者在试验期间服用他汀,第24个月随访：药物治疗组患者LDL-C降低至1.8mmol/L的比例超过70%,基于SAMMPRIS研究结果， 2014AHA/ASA新指南更新了颅内动脉狭窄所致IS/TIA患者治疗策略,
15、主要颅内动脉狭窄50%99%所致缺血性卒中/TIA患者，应维持收缩压低于140 mmHg，并给予大剂量强化他汀治疗 (，B，推荐力度加强) 对于主要颅内动脉重度狭窄（70%99%）所致缺血性卒中/TIA，予阿司匹林和氯吡格雷治疗后复发患者，应使收缩压140mmHg并予大剂量强化他汀治疗，单独动脉成形术或置入非Wingspan支架的临床疗效尚未确定 (b，C, 新增推荐) 主要颅内动脉重度狭窄（70%99%）所致缺血性卒中/TIA患者，初始治疗不建议植入Wingspan直接系统，即使对于发病时正在服用抗栓药物患者 (，B, 新增推荐),Kernan WN, et al. Stroke, July
16、 2014 中国神经精神疾病杂志.2012 .38(3):129-145,2012年症状性动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄中国专家共识对sICAS患者降脂治疗推荐： 推荐尽早启动他汀类药物治疗，建议目标LDL-C降至1.81mmol/L(70mg/dL)以下或使LDL-C下降幅度50%，并长期维持,瑞舒伐他汀20mg早期干预 可改善急性卒中患者颅内动脉硬化,摘要号：80,瑞舒伐他汀 20mg/d （n=15）,急性卒中患者 颅内动脉粥样硬化,结果：瑞舒伐他汀20mg/d早期干预可显著改善症状性颅内粥样硬化斑块。 使颅内粥样硬化斑块负担和活化均减退，与治疗前相比，作为斑块负担标志的管壁面积在治疗后显著减少（5.742.63mm2 vs. 4.642.58mm2; P=0.027）； 作为斑块活化标志物的管壁内面积增强亦在治疗后显著减少(P=0.013)。随访期间无患者终止他汀治疗。,在治疗前和治疗后3-6个月使用高分辨MRI评估他汀对症状性颅内斑块的影响,亚裔人群, 颅内斑块研
