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1、晚期早产儿的管理,北京协和医院儿科,定义,晚期早产儿 接近足月儿,late preterm near term marginally preterm moderately preterm mildly preterm,晚期早产儿的定义,2005年美国国家儿童健康与人类发展研讨会建议：将胎龄34-36+6周的新生儿命名为“晚期早产儿”,week,0/7,34 0/7,36 6/7,416/7,Late Preterm Infants,Preterm,Term,Postterm,概述,晚期早产儿占早产儿总数的72%。 误区：病情稳定者与足月而类似，其护理和治疗容易被忽视。 实际情况：晚期早产儿的近
2、远期并发症并不少见，死亡率高于足月儿，需要引起医护人员的重视。,单胎早产儿的胎龄分布,March of Dimes Perinatal Data Center, 2005,晚期早产儿数量,早产儿出生率呈上升趋势，晚期早产儿成为 早产儿人群中增长最快、人数最多的群体。 占所有单胎早产儿的3/4；占所有活产儿的7.5% (2003)19.5% (2006) 1992-2003年间，美国早产儿出生率增长了31%（9.4%12.3%），而晚期早产儿增长达40% （6.3%8.8%）。,Late preterm (34-36 wks),晚期早产儿增加原因,辅助生殖技术的推广应用使多胎率增加。 产科技术的
3、发展、加强孕期监护和干预，对高危产妇能早期识别，使晚期早产儿数量增加。 选择性剖宫产率增加。,晚期早产儿死亡风险,美国： 新生儿死亡/1000 活产儿 34-36 weeks = 4.1 37-41 weeks = 0.9 婴儿死亡/1000 活产儿 34-36 weeks = 7.7 37-41 weeks = 2.5,晚期早产儿发病风险,Arnon, et al. Paediatr Perinat Epidemiol, 2001,晚期早产儿的并发症,晚期早产儿常见并发症有呼吸窘迫、呼吸暂停、低血糖症、低体温、黄疸及喂养困难。 回顾性研究调查：2.6万晚期早产儿和37.7万足月儿，前者并发症
4、发生风险是后者的7倍（22.2%vs.3.0%）。,晚期早产儿和足月儿住院时间比较,Wang, et al. Pediatrics, 2004,Wang, et al. Pediatrics, 2004,7家医院1998-2000年间出院时仍存活的33276名新生儿，发现4.4%的晚期早产儿在2周内再次入院。再入院原因主要有：黄疸（71%）、可疑败血症（20%）、喂养困难（16%） 。 1991-1999年间出生后未入住NICU的晚期早产儿发生高胆红素血症而再入院的风险比足月儿高2-3倍。,晚期早产儿再入院风险,工作重点,充分认识晚期早产儿的各系统常见并发症； 密切监测各系统并发症的发生； 防
5、治出院后的再入院。,呼吸系统并发症,肺的发育,胚芽期(36w) 假腺体形成期 (616w) 小管形成期(1624w) 终末囊泡期 (2436w) 肺泡期（36w足月）,小管形成和囊泡期,气道直径增加 原始肺泡开始形成，肺泡毛细血管屏障变薄 肺泡上皮I、II型细胞开始分化 肺表面活性物质开始生成,晚期早产儿肺发育不成熟,肺表面活性物质不足 肺型细胞于胎龄22-24周开始合成 28周时开始加速产生肺表面活性物质库 34-35周合成迅速增加并进入肺泡表面,晚期早产儿肺发育不成熟,肺结构发育不完善 处于终末囊泡末期和肺泡初期。 开始形成原始肺泡并进一步成熟。 出生时5千万个肺泡，成年时约3亿肺泡。,晚
6、期早产儿的生理特点,仅30-65%晚期早产儿肺发育成熟，对宫外环境的适应性反应有限： 肺结构和功能的不成熟 肺内液体吸收延迟 PS相对不足 气体交换不充分 呼吸窘迫,晚期早产儿的生理特点,心血管发育不成熟 肺小动脉对低氧敏感 PDA PPHN 呼吸窘迫,常见问题呼吸暂停,发病率47%（足月儿12%） 原因：中枢神经系统发育不成熟，对低氧耐受差，中枢化学感受器不敏感，肺组织刺激性受体不成熟，迷走神经兴奋性偏高，上气道肌肉张力低，低体温，低血糖,常见问题暂时性呼吸困难TTN,发病率10%（足月儿35%） 危险因素：胎龄小，剖宫产，男婴，巨大儿 哮喘家族史，母亲糖尿病 不同分娩方式对发病率的影响 择
7、期剖宫产 产程发动后剖宫产 阴道分娩 35.5/1000 12.2/1000 5.3/1000,常见问题TTN,多在生后6h内发生呼吸增快60/次，具有自限性，多在72h内缓解。 晚期早产儿TTN可出现较迟（生后12-24h）；重症需40%氧气吸入，个别甚至需要辅助通气。,X线征象,呼吸窘迫 晚期早产儿常见的临床问题,33-34 weeks 22.1% 35-36 weeks 8.3% 37-42 weeks 2.9%,常见问题RDS,RDS症状出现较迟，一旦出现较为严重，需机械通气多，且上机时间较长，PS治疗效果不如早期早产儿理想。 并发气胸、PPHN的风险增加。,RDS：基本病理生理改变,
8、肺表面活性物质合成不足 血浆蛋白渗出造成的表面活性 物质失活 炎症导致表面活性物质功能障碍,RDSHMD or ARDS ?,HMD相关因素：早产、母亲GDM、剖宫产、遗传史、男婴等 ARDS相关因素：继发于其他呼吸疾病，如TTN、MAS、宫内感染性肺炎和肺出血等,晚期早产儿RDS,是多种因素共同作用的结果 需引起儿科医生的高度重视 积极预防和处理是改善预后的关键,低血糖,低血糖,胎龄32-36周是肝糖原储备的主要时期，晚期早产儿体内糖原储备少。 出生早期参与糖原分解及糖原异生的肝葡萄糖-6-磷酸酶产生不足。 胃肠功能不成熟及吸吮吞咽不协调而容易出现喂养不良。 低体温、感染等均可使血糖降低。,
9、低血糖,晚期早产儿低血糖发生率10-15%。 多于生后24h内出现，表现为颤抖、呼吸不规则、肌张力低下、喂养困难、嗜睡、易激惹、惊厥等。 葡萄糖是脑的主要供能物质，如低血糖不能纠正，可导致脑血流减少，中枢神经系统葡萄糖水平降低，从而引起惊厥，甚至导致永久性神经损伤。,低血糖,了解晚期早产儿 的高危因素。 监测血糖及低血糖症状。 监测喂养情况、保持体温、防治感染。 适当放宽静脉补液指征。,低体温,低体温,早产儿生后对寒冷刺激的应激能力与孕周、体表面积、棕色脂肪和白色脂肪含量及下丘脑的成熟度相关。 白色脂肪量不足，不能用于有效隔热。 不能应用棕色脂肪有效产热。 体表面积相对较大，更易丢失热量。 低
10、血糖、感染等也可导致低体温。,低体温,监测体温。 加强保温。,黄疸,黄疸,3637周出生的晚期早产儿发生高胆红素血症的风险比足月新生儿高5.7倍。 晚期早产儿高胆红素血症的发生率是正常足月新生儿的2.4倍，需光疗者是正常足月新生儿的4倍。 足月新生儿和晚期早产儿因黄疸而延迟出院的比例大约是1：8。 晚期早产儿因黄疸再入院是足月儿的1.3倍。,晚期早产儿和足月儿胆红素水平比较,Sarici, Pediatrics 2004,黄疸,肝脏发育不成熟； 胆红素结合能力不足； 血胆红素排泄能力低下； 肠肝循环增加； 晚期早产儿较足月儿更容易发生高胆红素血症和胆红素脑病。,黄疸,晚期早产儿生后5-7天的胆
11、红素水平较足月儿高2倍。 晚期早产儿胆红素高峰多发生在生后96-196h。 足月儿胆红素高峰多发生在生后48-120h。,黄疸,晚期早产儿缺乏早期胆红素脑病的症状，容易被忽视。 胆红素脑病的足月儿87%有临床症状； 胎龄36周的早产儿40%有临床症状； 胎龄近37周者77%有临床症状。 晚期早产儿不伴有神经系统后遗症的存活率较足月儿低，足月儿为8%，晚期早产儿只有3.45%。,黄疸,保证足量的母乳喂养； 建立评估和判定高胆红素血症的常规； 生后24 h开始监测血清总胆红素(TSB)和经皮胆红素； 不能仅凭视觉判断黄疸程度； 根据新生儿日龄分析血清胆红素值；,黄疸,密切监控黄疸高危儿，尤其是胎龄
12、小于38周且实施母乳喂养者； 在出现高胆红素血症之前进行风险评价； 对新生儿父母进行书面和口头的黄疸健康教育； 根据出院时间和风险评估加强随访； 有适应指征时进行光疗或换血治疗。,喂养困难,妊娠最后几周是肌肉生长成熟时期和吸吮、吞咽及经口喂养时调节呼吸的神经发育的关键时期。 晚期早产儿参与摄食的肌肉发育不成熟，吸吮、吞咽和呼吸不协调。 约25晚期早产儿因喂养问题而延迟出院。,喂养困难,晚期早产儿的母儿双方因素都会引起哺乳期延迟，继而引起喂养障碍。 足月分娩妇女产后第1天可分泌约30mI乳汁，两天内约分泌100ml乳汁，第1周内就有大约700 ml的乳汁量，而晚期早产妇女分娩后3d才会有足够的乳
13、汁供给。 晚期早产儿的吸吮能力不足，不能给母亲乳头足够刺激也是造成哺乳延迟的原因。,喂养困难,吸吮无力； 呕吐； 呛咳； 摄入量不足； 体重增加不满意； 脱水、电解质紊乱；,喂养困难,密切监测喂养耐受情况； 必要时管饲； 防止呛咳； 适当补液；,感染,晚期早产儿患感染的危险性高出足月新生儿3倍； 大多数需抗生素治疗，其中30需要治疗7 d以上。 肺炎是最常见的感染性疾病。 晚期早产儿获得阳性血培养结果的比例很低。 主要因感染相关原因再次入院观察的晚期早产儿几乎是同期足月儿的1.52.2倍。,神经发育异常 主要与脑发育不成熟有关,脑体积在胎龄29-40周之间每周增加15ml， 28周时脑体积是足
14、月儿的13%; 34周时脑体积是足月儿的65%； 36周时脑体积是足月儿的80%； 超过1/3的脑体积是妊娠最后6-8周发育完成。,神经发育异常 主要与脑发育不成熟有关,晚期早产儿大脑皮层发育为足月儿的53%； 约一半大脑皮层在孕期最后6周生长发育； 胎龄29周前只有很少的白质髓鞘化，35-41周间髓鞘化的白质增加5倍； 与胎龄40周的足月儿相比，35周的早产儿脑表面沟回形成少且浅，脑质量相当于足月儿的60%。,神经发育异常 与其他疾病相关,低血糖； 呼吸暂停，呼吸窘迫； 高胆红素血症； 窒息； 喂养困难；,神经发育异常,晚期早产儿比足月儿发生脑瘫发病风险增加3倍； 发育迟缓/心理发育延迟的风险明显增加； 脑室周围白质软化也可以出现在晚期早产儿中； 学龄期学习能力差，不易接受学校教育，且存在行为发育异常的问题；,神经发育异常,869名低出生体重儿8岁结局的研究表明，19-20%的晚期早产儿存在行为异常，其发生率高于足月儿（ Gray2004）。 调查了美国佛罗里达22000近足月儿和164628名足月儿，近足月儿生后3年发育延迟的风险高于足月儿，学前准备问题多于足月儿，更多晚期早产儿需要转到特殊学前教育机构（Morse 2006）。,总结,转变观念：医生、家长。 加强监护。 恰当治疗。 严密随访。,晚期早产儿 千万不要忽视他们！,
