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1、,经肱三头肌两侧入路双钢板内固定治疗肱骨髁间骨折,魏杰郭秀生高岗赵金善,概述,肱骨远端骨折特别是累及关节面治疗上较困难 无论儿童或成人对骨折处理不当将可导致显著疆 硬、疼痛以及残留关节畸形 良好的复位、坚强内固定、及早功能锻炼可恢复满意功能,内容,肱骨髁间解剖 骨折分型 治疗方法 疗效评价 讨论,肱骨髁间解剖,骨性三角区,滑车 尺侧柱 与肱骨干纵轴约有4045偏斜角。,桡侧柱 与肱骨干垂线约成20偏斜角,桡侧柱的前表面为肱骨小头，而其后部无关节软骨覆盖 滑车位于内外侧柱之间的中心并轻度前倾（15度）,肱骨髁间解剖,1、肱骨滑车和肱骨小头不在同一平面； 2、肱骨前倾角的存在； 3、对于粉碎严重的
2、患者还存在骨质缺损和严重粉碎关节面无法对合等困难。,肱骨髁间骨折多见青壮年和老年人 青壮年骨质坚硬骨折易成粉碎 老年人因OP骨折易压缩和缺失,骨折分型,Riseborough分型,Riseborough和Radin (1969)根据骨折的移位、旋转、粉碎程度分为四类。 型：骨折无分离及移位； 型：骨折轻度分离； 型：内外髁均有旋转移位； 型：关节面有严重的破坏。对治疗方法的选择提供了一定的依据。,AO/ ASIF分类,AO综合的分类将肱骨远端骨折分为A、B、C三型，A型为关节外骨折；B型为部分关节内骨折；C型为关节内骨折。将关节内骨折归于C型， C1型：关节内简单骨折，干骺端简单骨折； C2型
3、：关节内简单骨折，但干骺端为粉碎骨折； C3型：关节内多骨折块。,治疗方法,治疗目的：恢复关节面的平整，尽早功能锻炼。 只有开放直接复位，坚强内固定才能达到治疗目的-多数学者主张手术治疗,手术入路,1，肱三头肌舌型肌瓣入路 2，肱三头三肌两侧入路 3，鹰嘴截骨术,经鹰嘴截骨入路,省医,肱三头肌两侧入路,三种入路显露关节面有所不同，有作者在尸体上进行研究发现，鹰嘴截骨术可显露关节面达57%，肱三头肌舌型肌瓣入路显露46%，而肱头三肌劈开术只有35%。,经肱三头肌两侧入路，以其独特的设计和简单的操作，使术者可以在不损伤周围组织的前提下，既完整地保留伸肘装置，又完成了对复杂骨折的处理。总之，对Ris
4、eborough II、III型部分肱骨髁间骨折的复位固定，完全可以通过肱三头肌两侧入路进行，没有必要切断肱三头肌或行尺骨鹰嘴截骨术。,AO原则及手术技巧： 1.首先应用克氏针固定内外髁恢复其解剖位置，变粉碎性骨折为两大骨折块间的复位，也就是由髁间骨折变为“髁上骨折“； 2.“髁上骨折”复位 3.钢板固定，最好是内外髁双钢板固定，不用“Y”型钢板。理由：双钢板有垂直交叉，固定更好。 4.不赞成术后应用石膏固定。,双钢板固定肱骨远端骨折的双柱最坚强有的认为两钢板之间垂直可以获得坚强的固定；而有的作者认为双钢板只要不用一个平面固定内外侧柱即可因此在临床中应用比较广泛接受的是AO 的双钢板内固定。,
5、术后治疗 传统的内固定术手将肘关节固定于屈曲90度功能位，近年由于内固定坚强，允许肘关节活动的早期主动，则于术后第一天伸直位固定，第二天早晨指导病人在重量的辅助下进行肘关节的主动活动。鼓励病人在日常生活中使用患肢，但避免用力的活动。,疗效评价,肱骨髁间骨折经肱三头肌两侧入路双钢板固定因未损伤伸肘装置，术后即可功能锻炼。 三角形结构的肱骨髁部经双钢板固定后力学稳定，为骨折愈合提供了基础。,典型病例,Riseborough 型,Riseborough 型,Riseborough 型,Riseborough 型,Riseborough 型,讨论,肱骨髁间骨折是最难治疗的骨折之一。治疗目的不仅达到骨折
6、愈合，而要恢复肘关节功能。 手术入路的选择直接影响骨折复位、固定和术后肘关节功能的恢复。,讨论,肱三头肌做舌形瓣切断肱三头肌，或经尺骨鹰嘴做截骨术。两种方法都有弊端。 寻找一种损伤少，可早期进行功能锻炼的两全其美的方法-经肱三头肌两侧入路,肱三头肌两侧入路,肘关节屈曲1530时，有利于髁上骨折部分的处理；肘关节屈曲3045时，可使滑车得到满意的显露，能完全满足髁间骨折复位和牢固固定的要求。,肱三头肌两侧入路,实际操作中在肘关节不同屈曲角度牵拉肱三头肌可显露关节面。,双柱概念及双钢板固定的机理,内外侧髁向近端延伸形成坚强的双柱，双柱与滑车组成了一个等边三角形结构。 髁间骨折后三角形三边均遭破坏，复位内固定后应使每一部分牢固,任何一处不稳将影响疗效，特别是滑车宽度的改变，将影响与之滑车切迹的对合。 Helfel研究发现，双钢板在两个互成90平面上固定刚度和抗疲劳最强。,术中对尺神经的处理,尺神经沟处软组织损伤以及骨折愈合过程中形成的疤痕及骨痂可能对尺神经产生压迫。 闭合伤口时常规行尺神经前置。,谢谢,
