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1、受理编号： 潮州市科技企业孵化器认定申请书申请单位（盖章）： 单位负责人： 联系电话： 手机： 单位联系人： 联系电话： 手机： 电子邮箱： 传真： 邮编： 单位地址： 主管部门： 申请日期： 潮州市科学技术局二一五年制目 录一、科技企业孵化器基本信息表二、科技企业孵化器认定条件对照表三、在孵企业情况汇总表四、毕业企业情况汇总表五、各部门审核意见六、科技企业孵化器建设情况介绍七、附件清单一、科技企业孵化器基本信息表申报单位单位性质注册时间法人代表类 型联 系 人邮 箱固定电话传 真移动电话网 址通讯地址邮编管理人员数量管理人员中具有大专以上学历的数量管理人员中具有大专以上学历的比例可自主支配孵
2、化场地使用面积（万平方米）在孵企业使用场地（含公共服务场地）面积（万平方米）在孵企业使用的场地（含公共服务场地）占比可自主支配场地内的在孵企业数量已申请专利的在孵企业数量已申请专利的在孵企业占比累计毕业企业数量毕业企业和在孵企业提供的就业岗位数量在孵企业中的大专以上学历人数占企业总人数的比例孵化器自有种子资金或孵化资金的金额（万元）孵化基金投资在孵企业的数量（个）孵化基金投资在孵企业的总金额（万元）接受孵化器专业培训人员的比例注：类型需在综合孵化器、专业孵化器、创客空间、创业苗圃、虚拟空间中选填一种。9二、科技企业孵化器认定条件对照表序号认定要求实际情况（概要）对应附件材料编号1专业方向明确2
3、在本市行政区域内注册成立，具有独立法人资格的科技创业服务机构3机构设置合理，管理制度完善，管理人员中具有大专以上学历的占50%以上4孵化企业使用的场地占60%以上，综合孵化器可自主支配场地面积在1000平方米以上；专业孵化器可自主支配场地面积在500平方米以上；创客空间可自主支配场地面积不限；创业苗圃可自主支配场地面积在100平方米以上；虚拟空间至少有1年运行纪录，并长期聚集有不少于15家企业或创业团队，且有不低于2个项目的成功孵化纪录（融资百万以上或两年内产值超100万）5具有较为完善的孵化服务功能，可为在孵企业提供商务、融资、信息、咨询、培训、市场、技术开发与交流、国际合作等多方面服务;小
4、微孵化器可适当放宽条件。6综合型孵化器的在孵企业达20家以上，专业孵化器和小微孵化器的在孵企业应达到10家以上（虚拟空间的签约在孵企业不少于15家）7专业孵化器自身应具备专业技术领域的公共研发平台，并具备专业化的技术咨询、管理、培训等能力。8建立入孵企业选择和在孵企业毕业与淘汰机制。三、在孵企业情况汇总表序号企业名称注册地址技术领域注册时间注册资金（万元）入驻时间孵化场地（平方米）上年营业收入（万元）现有职工数现有大专以上学历人数已授权知识产权数量注：技术领域按照国家重点支持的高新技术领域，细化到二级目录。（此表可续页）4、 毕业企业情况汇总表序号企业名称入驻时间毕业时间技术领域毕业时年技工贸
5、总收入（万元）毕业时上一年度利润（万元）毕业时职工总数毕业时拥有的知识产权数量毕业时是否达到高新技术企业的认定标准注：技术领域按照国家重点支持的高新技术领域，细化到二级目录。（此表可续页）五、各部门审核意见申请单位意见本单位填报的有关信息及所提交的相关证明资料完整、真实、有效。如有虚假，愿被取消潮州市科技企业孵化器资格并承担相关法律责任。负责人签章： 单位盖章： 日期： 年 月 日县（区）科技主管部门审批意见或者市直孵化器主管单位审批意见负责人签章： 单位盖章： 日期： 年 月 日市科技局审核意见负责人签章： 单位盖章： 日期： 年 月 日六、科技企业孵化器建设情况介绍（一）孵化器概述，含孵化
6、器发展方向和目标，孵化面积，在孵企业使用面积、人员机构等，在孵企业和毕业企业数量、发展情况、提供就业岗位情况等；（二）孵化器管理团队、管理机构设置及其职能简介；（三）孵化器的运行机制和服务模式介绍，以及孵化器为在孵企业提供的服务内容介绍（包括开展创业培训、辅导、咨询，提供研发、试制、经营的场地和共享设施，以及政策、法律、财务、投融资、企业管理、人力资源、市场推广和加速成长等方面服务）；（四）“孵化器+天使投资+创业企业”孵化模式的开展情况；（五）孵化资金使用案例（重点介绍孵化器通过什么服务或模式帮助在孵企业解决资金问题，被投资的在孵企业的发展情况）；（七）孵化器在与科研院所、大专院校、投资机构
7、及中介服务机构的合作工作情况。七、附件清单（以下材料按顺序装订）：（一）法人代码证书（或营业执照）复印件及上年度财务审计报表。（二）孵化场地证明材料（采取租赁、合作等方式形成的企业孵化场地，需提供产权方产权证明和相关协议文件）。（三）孵化器管理机构设置与职能相关文件的复印件。 （四）孵化器管理团队名册及学位证书的复印件。（五）孵化器运行管理制度的复印件。（六）在孵企业和毕业企业情况汇总：1、所有在孵企业的营业执照复印件、自主知识产权清单、人员清单及有关证明材料；2、所有在孵企业与孵化器签署的孵化服务协议或入驻协议复印件；3、毕业企业的毕业证明材料及营业执照复印件。（七）企业孵化资金证明材料和上年度使用说明。（八）近两年成功孵化案例介绍。（九）专业技术平台或专业化中试基地设备清单（包括：设备名称、用途、单价）。（十）其他证明材料。
