郑州人民医院呼吸重症监护治疗病房（RICU）医生工作手册2009．1．第一版郑州人民医院呼吸内科 目 录第一部分 RICU制度与规范 3RICU工作程序…………………………………………………………………………………3RICU常规检查…………………………………………………………………………………8RICU部分常用药物…………………………………………………………………………13入住RICU后的简要诊治路径………………………………………………………………17第二部分 RICU呼吸管理 20机械通气的一般原则…………………………………………………………………………20RICU常用呼吸机简要操作说明……………………………………………………………28简易呼吸器的使用……………………………………………………………………………34有创通气操作简易流程………………………………………………………………………36无创通气操作简易流程………………………………………………………………………37无创通气在危重症患者中的应用……………………………………………………………38人工气道的湿化………………………………………………………………………………43影响机械通气雾化吸入疗效的因素…………………………………………………………48声门下滞留物引流的操作与临床应用………………………………………………………53机械通气的并发症……………………………………………………………………………56机械通气的撤离………………………………………………………………………………59自主呼吸试验的操作与临床应用……………………………………………………………63呼吸机相关性肺炎的非药物预防……………………………………………………………66第三部分 RICU危重症处理 72APACHE-Ⅱ评分……………………………………………………………………………72RICU循环的维护……………………………………………………………………………75RICU营养支持………………………………………………………………………………79肠黏膜屏障与保护……………………………………………………………………………83急性肾衰诊断思路……………………………………………………………………………86连续性血液净化在ICU中的应用指征及范围………………………………………………91成分输血………………………………………………………………………………………95重症监护病房病人的镇静镇痛肌松策略…………………………………………………101危重疾病患者的高血糖反应及处理………………………………………………………108重症监护病房的静脉血栓栓塞症问题……………………………………………………110中心静脉插管相关性感染…………………………………………………………………117呼吸道微生物标本的采集和运输…………………………………………………………122临床医生如何分析呼吸道标本细菌培养药敏结果………………………………………127老年多器官功能不全综合征（MODSE）诊断标准（2004）………………………………133第四部分 RICU相关指南 135中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南（2006）………………………………135机械通气临床应用指南（2006）……………………………………………………………141慢性阻塞性肺疾病急性加重患者机械通气指南（2007）…………………………………163急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断治疗指南（2006）………………………………180成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南（2006）………………………194低血容量休克复苏指南（2007）……………………………………………………………208拯救严重脓毒症与感染性休克治疗指南（2008）…………………………………………223危重病人营养支持指导意见（2006）………………………………………………………238重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南（2006）……………………………………266重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南（2007）………………………………………286呼吸机相关性肺炎临床预防指南（2005）…………………………………………………302慢性心力衰竭诊断治疗指南（2007）………………………………………………………306肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（2001）…………………………………………………350社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2006）…………………………………………………364弥散性血管内凝血诊疗指南………………………………………………………………372急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2005）………………………………………383血管内导管相关性感染的预防和治疗指南（2007）………………………………………390肝衰竭诊治指南（2006）……………………………………………………………………410 第一部分 RICU制度与规范RICU工作程序一、进入RICU时的注意事项1、 为保持RICU清洁，预防院内感染，进入监护室前须戴上鞋套。
如果您相对长期在RICU工作进修，请自备拖鞋，在进入监护室前更换2、 RICU设有新风装置，确保空气环境的洁净监护室病房与工作区的洁净标准不一致，因此进出病房及查房室、治疗室等时应注意随手关门，防止污染3、 进入RICU病房应戴口罩，口罩应每日更换每检查一个病人前、后和不同部位均应正规洗手，以避免交叉感染4、 对于需要保护隔离的病人，按传染病防护要求进行防护后方可进入病房5、 应使用各床位独立配备的听诊器，不得使用自己的听诊器6、 为避免辐射干扰医疗仪器正常工作，请您切勿于监护室内接打7、 维护工作环境的整洁，与工作无关的物品勿带入监护室，用完毕的物品如常用药物说明书等，请及时归回原位二、RICU的人员编制及组织管理1、 RICU主任为于洪涛主任医师RICU副主任医师负责，RICU主治医师由呼吸科高年资医师担任，负责主持病房的日常工作2、 对于监护室的病人，接诊的医生即为主管医生，负责病人的诊断和治疗，督促、保证日常诊疗工作的实施每天上午查房后及时向病人家属交待病情，至少每天一次，交待病情要告诉家属疾病的名称、严重性及可能的后果，需须病人家属在沟通同意书上签字，病程记录上有谈话记录3、 监护病房的医疗是一种团队协作的工作，注意加强与护理工作的配合。
4、 RICU工作分为白班（早8∶00～晚6∶00）及夜班（晚6∶00～早8∶00）三、接收及转出病人的程序1、 转入或收入RICU的患者，原则上需根据RICU的收治标准，经主管医师会诊同意后收入，节假日及夜班收治患者需及时向主管医师汇报2、 从院内其他科室经会诊后转入的患者，应由原科室医护人员陪送入RICU，并做好交接班，RICU需预先做好抢救准备3、 外院病人必须由RICU主任会诊同意后收治4、 收治新入院病人须写入院病历，包括住院病历、首次病程记录及抢救记录；收治其它病房转入病人须写转入记录及抢救记录每例病人均需填写危重患者综合评价表，同时填写病人信息表5、 对新入院患者，如果患者具有民事行为能力，需签署委托书，由被委托人签署“病危通知书”（一式三份，一份给家属，一份交护士送医务科，一份贴在病历后）；被委托人在“RICU患者家属须知”、“抢救同意书”、气管插管、深静脉穿刺、PICC、导尿及下胃管等“有创操作同意书”及其他知情同意书上签字；如果患者不具有民事行为能力，由其直系亲属代签，并需注明与患者关系6、 转出病人时需写转出记录，同时填写转出RICU登记表（在主班护士处）及危重患者综合评价表。
同时需向家属谈明搬运途中可能的风险及抢救措施，请家属签字当班医生须随同病人至转入病房，并与转入病房主管医生当面交接班，清点所有病历资料，并请接诊医生在转出病人登记本上签字将在RICU内拍摄的胸片、CT片一同转交主管医生，患者自带的病历资料（包括CT等）交还患者7、 RICU收住的具体标准：——急、慢性呼吸衰竭需要呼吸机支持——肺栓塞并血流动力学不稳定或需要溶栓治疗者——过渡性监护病区患者出现呼吸功能恶化——需要加强呼吸道管理，而在普通病区不能实施——大咯血——呼吸衰竭行紧急插管——感染性休克伴血流动力学不稳定——治疗需要RICU水平的护理——新疗法/试验性治疗有较高风险者四、上级医师查房及交接班程序1、 每日8AM由RICU主任/副主任医师或主治医师进行晨查房2、 RICU患者为重症病人，为避免交叉感染，晨查房时只允许交接班医生及上级医师进入病房，其他人员请于病房外等候3、 交班站位：交班医生位于主任医师/副主任医师/主治医师对面，当日接班医生位于主治医师两侧4、 下夜班医生及主管医生（监护室有病人的医生提前20分钟上班）在晨查房时向上级医师汇报前一日患者病情总结，从主诉、症状、体征、24小时仪器监测情况、重要实验室检查、目前主要治疗及治疗反应等方面汇报病情的动态变化，并提出对下一步诊疗的建议。
若为新收入病人，则需要汇报病历5、 交班医生向接班医生详细介绍患者目前病情的主要特点、仪器监测情况、出入量及主要治疗等接班医生除复习患者病历、治疗单、护理记录单、影像学资料外，还须对患者进行仔细的问诊和体格检查6、 一般情况下，副主任医师每周查房三次，主治医师每日规范查房，遇到病人病情变化及时联系上级医师随时检查病人，调整治疗7、 对于医疗以外的情况，如费用、家属意见及其它社会情况，应同时在“家属意见本”上进行记录并进行交接五、与医嘱有关的注意事项1、 医嘱顶格书写2、 长期医嘱单（黑色）：仅记录护理等级、饮食、病重、呼吸机及静脉泵使用等项目，不记录所用药物及检查项目3、 临时医嘱单（红色）：记录每日所用药物及检查项目4、 治疗单为护士处理医嘱的直接依据值班医生务必书写工整，并签名，按顺号和时间要求执行5、 治疗单记录当日进行的所有治疗及检查治疗单上的治疗检查项目由当班医生抄录在临时医嘱单上临时医嘱单行书写用法，每组液体不以直线相连6、 为保证护士迅速处理当日的主要检查、治疗医嘱，夜班医生在晨交班前将患者第二日的常规治疗及检查开在治疗单上，第二日值班医生在晨查房后修订并核对治疗单，签名后交护士处理。
7、 为配合护士治疗工作，当日常规医嘱于早晨10∶30之前下完，交给护士处理8、 除抢救外，护士不执行口头医嘱，抢救时的口头医嘱由医生口述、护士复述确认后方可执行抢救后须将口头医嘱及时补写在治疗单及临时医嘱单上9、 临时决定的医嘱应在下医嘱同时口头通知护士，以确保医嘱得到及时执行10、 患者应用抗生素时，要求所下医嘱包括药物化学名称及商品名称，具体格式如下：左氧氟沙星（来立信） 0.2 ivgtt11、 如某种药品一天中应用两次或两次以上，则具体格式如下：1。