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1、表1卫生监督协管信息报告登记表机构名称： 报告时间： 年 月 日序号发现时间信息类别信息内容报告时间报告人注：1.信息类别：食品安全 2.信息内容：对发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况的简单描述。 原州区卫生督所监制 表2卫生监督协管巡查登记表机构名称 年度： 年序号巡查地点与内容发现的主要问题巡查日期巡查人备注注：备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。 原州区卫生监督所监制表3食品安全信息报告登记表机构名称： 报告时间： 年 月 日序号发现时间信息类别信息内容报告时间报告人注：1.信息类别：食品安全。 2.信息内容：对发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况
2、的简单描述（卫生监督信息员填写本表）。 原州区卫生监督所监制表4经营行业基本情况登记表单位名称法人性质从业人数持健康证人数许可证号有效期限类别场所面积许可范围量化级别地址电话备注就餐人数金堡小学金小军集体441集体食堂6060金堡小学18295241407311南城小学杨天宇集体221集体食堂4040南城小学15349542359158老庄小学将发喜集体441集体食堂7070老庄小学15379598688403黄铎堡小学金满鑫集体441集体食堂60黄铎堡小学15379548585495羊圈堡小学杨文广集体11集体食堂4040羊圈堡小学1390954112339黄湾小学李建勤集体331集体食堂5
3、050黄湾小学18909549388299北庄小学罗成集体331集体食堂5050北庄小学13895140822188河沟小学杨芳集体331集体食堂5050河沟小学15309598860285曹堡小学王彬集体111集体食堂4040曹堡小学15109544288102白河小学虎少祥集体331集体食堂5050白河小学13609574468255三岔小学殷旭集体331集体食堂4040三岔小学18995434499259穆滩小学穆成军集体441集体食堂6060穆滩小学13889590336521陈庄小学孙志利集体441集体食堂5050陈庄小学15009541481335铁钩小学方坏呈集体441集体食堂4
4、040铁钩小学15009592321311黄铎堡幼儿园曹菊花集体1集体食堂黄铎堡幼儿园13309698058128原州区卫生监督所监制表5乡镇（社区）经营行业基本情况统计表 类别 乡、社区特大（大）型餐馆中型餐馆小型餐馆快餐店小吃店饮品店农家乐餐饮类食品摊贩小计食堂保健食品化妆品学校食堂幼儿园食堂建筑工地其他食堂小计户数人数户数人数户数人数户数人数户数人数户数人数户数人数户数人数户数人数户数人数户数人数户数人数户数人数户数人数户数人数户数人数合计汇总大型 户、中型 户、小型 户、小吃店 户、饮品店 户、农家乐 户、摊贩 户共计 户，学校食堂 户、幼儿园食堂 户、其他食堂 户、共 户，总计 户( 年. 月 .日.)备注：本表一式两份，存档一份，上报监督所一份，第一季度上报，若有变动，随时上报。 日期： 年 月 日 原州区卫生监督所监制表6 乡镇（社区）卫生监督协管食品安全基本情况档案（户档）单位名称 法人（负责人） 性 质 从业人数 持健康证人数 餐饮服务许可证有效期限 类 别 备 注 场所面积 量化级别 地 址
