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1、问诊言语的方法和技巧的调查分析学生：刘慧利 指导教师：曾孔生教授郧阳医学院公共管理学院公共事业管理系公共事业管理专业卫生法学方向2007届【摘要】对医务人员在病房及门诊部问病史及医患交谈所产生的语言材料进行语言学研究，涉及到问诊言语的方式、谈话的策略、话语的意义、问诊中的信息包含等语言学问题。在简单统计的基础上进行语料分析，并提出建议。【关键词】 医学语言学 问诊言语方法 问诊言语技巧 问诊言语失误 一、研究目的：问诊是医生通过询问、交谈了解病情，采集病史的过程，是诊断工作的基础环节。问诊所得到的信息经过分析、推理、综合可以做出临床诊断1。对于同样的病情，由于医生资历不同、经验不同、语言修养不
2、同，问诊的方式和话语会有很大的不同，它对于医疗质量的直接影响也不相同，因此问诊的语言方法和技巧值得研究。在问诊的同时进行的医患交谈，还具有确立人际关系、营造和谐氛围、化解紧张心理、进行告知安慰等功效。问诊的一般方法是指无论哪一级医生问诊时都必须使用的接诊、询问、交谈、倾听的言语方法。问诊技巧是指为了问诊中医患谈话更融洽，气氛更有利于达到医疗目的，应当采用的符合语言学规律的言语策略和技能。问诊的技巧还应包括根据病人的不同情况采取不同的问诊模式，因人而异，依具体情况变化而变化的询问手段。此次研究的目的在于通过获取一两家医院的问诊语料，分析综合而得出研究的一般方法和应注重的技巧。本课题属于医学语言学
3、的子课题，也是卫生事业管理的子课题2、3。对于提高医疗质量具有重要意义。因此研究的目的是为了从探寻问诊语言规律的角度切入，得到更多的语言策略选择和言语行为改进信息，以利于医患沟通和加强对病人的人文关怀4、5。二、样本及研究方法：本课题的研究采用了多级随机抽样的方法，笔者首先从某地区随机抽取了两家医院，接着又从这两家医院中随机抽取了个临床科室作为收集语料的科室，在这个科室中共抽出17位不同年资、职称的医生的门诊问诊和住院查房问诊的自然状态下进行自然观察。所谓自然观察就是研究人员必须完全不对研究对象的言语行为和言语环境进行任何干预，任其发生和变化，而研究人员在现场观察这一环节的任务仅仅是如实记录。
4、不干预的另一层意思，就是尽可能地克服研究者的语言习惯、语言知识积累的影响，就是在笔下或者电脑录入时这些习惯和积累无意中出来修正对象的原话，使之失真。笔者此次进行为期一个月的观察，通过观察建立语料库，并整理原始数据，进行范畴性数据和数值型数据的一般统计，着重进行语料分析研究。三、研究的结果表1 样本语言问题次数及数值分布表数值登记次数次 数75/280/585/ /790/ / / / / /2695/ / / / / / / /43100/ / / / / /26= 93.3 第 = = 55(位)众数为95= = 5.45即s = 2.34 SK = -0.72笔者从该次抽查的问诊语料中可以
5、总结出问诊的一般方法和问诊技巧，但从本次样本数值次数统计表明所抽查的医生问诊水平呈负偏态分布（见表1及计算）。说明该地区医疗问诊水还有待提高，医生的用语还有待规范。表2 问诊言语失误分类表类别语用表达技巧语义言语思维问答与交谈策略其他逻辑倾听语法失误话疗次数56201615131395542相对次数35.412.710.19.58.28.25.73.23.22.51.3问诊言语失误次数统计图从统计的结果来看，语言问题值出现最多为语用问题，其他依次为表达技巧、语义、言语思维、问答与交谈策略、缺少解释性语言，用语不恰当等，具体统计结果表2和图1。四、语料分析：此次语料研究中笔者总结了问诊言语的方法
6、和问诊言语在具体情况下采取的技巧,现分析如下： 1. 错误的问诊方法有：1.1 诱使性询问。就是封闭性的提问，而不是开放性的提问。医生的询问话语中包含有答案的预设。这会产生不好的诱使作用。例如医生在询问了一系列病人的病史后，根据自己的临床经验认为患者会出现某种症状而出现的询问，就流露出来。如医生询问病人：“头疼时还伴有恶心吗？”（正确的询问方法为“头疼时还有其他什么感觉？”）此时病人可能会采取迎合医生的态度回答。这样就会使医生采集的病史病史不真实，进而导致判断病情失误。1.2 勉难性询问。是指病人回答时在回答时感觉很困难而勉强作答，。这种询问一般有两种情况，一是内容涉及深层次，有些是病人社会角
7、色的一些情况，患者因为种种原因不想作答或回答很困难、很勉强。例如有这样一个病例，有一名年轻女性患者患有宫颈癌，医生问其职业，并一再要求其回答，女患者很不情愿地回答是“发廊的”。二是医生问话语气不当，在询问话语中夹带有催促性、追逼性的用语等，而且在口气和语调上也形成逼使的语境。这样不仅会造成患者的反感不配合，而且也会使医患关系更加紧张。1.3 套取性询问。指医生出于某种动机，故意询问与诊断、治疗无关的问题，套取有关信息，例如有的医生在了解病人病情后问：“你是医保的还是自费的？”1.4 忽略性询问。医生在问诊中对该问的的问题忽略了询问，比如忽略了对药物过敏史的询问。1.5 复杂性询问。一是医生的一
8、个询问中包含了多个问题，有些问题是前提，如果前提不能回答，其他问题就难以回答，这样容易造成患者不知从何说起；二是询问话语中运用专业性强的术语，让患者不知如何回答。如医生问“你可能要做个电射频，愿意做吗？”之后或之前没有适当的解释和说明，在此病例中患者根本不知道“电射频”是什么意思，当然无法回答“愿意不愿意”了。2.正确的问诊方法：2.1首次问诊中不使用特指。这时候使用的疑问句所指应当是不局限范围的，是有利于患者诉说的。医生要注意研究语言、词汇的所指和能指。在首次问诊时应用一般性询问，例如医生对初诊患者应该问“你哪里不舒服？”而不是问“你是胃疼吗？”。2.2 当病人明确诉说了不舒服部位或一进门就
9、以体态语表明不舒服部位时使用特指。医生要根据病人的体态语言和急切心理所传递出的信息，灵活处理自己询问的话语。如有病人一见医生就说：“医生，我胃昨晚疼了一晚上”此时医生这时候可以问：“是怎么个疼法？”。2.3 要有正确的问诊顺序。医生在问诊时应以先易后难、先简后繁、由表及里、先浅后深的顺序，使病人消除紧张情绪，从而方便医生采集病史。2.4 用零散的问题逐步接近目标。在询问之前医生要把指向较多的问题分解一下，不要把很多疑问发在同一话语中。医生根据患者主诉确定好询问目标，然后围绕这个目标分步骤问一些便于回答的小的、零碎的问题，以便逐步达到询问最终目标、获取最终信息的目的。2.5 根据具体情况区别问诊
10、。要区别儿童、青少年、老人等不同年龄阶段，病情的缓急，病人的情绪以及其他一些特殊情况的病人运用不同的问诊方法。曾有人把儿科叫做哑科，是说患儿还不会用语言表达对疾病的体验。医生要通过哭声的倾听、分析，容颜、体态的变化，结合母亲和其他家长的讲述等多种信息，进行间接的问诊。3.问诊的技巧分析3.1着意安排问诊顺序 语境：女，69岁，门诊消化内科，以胃疼2天为主诉就医。语料：病：这人也老了病也来了，前天晚上吃了点酸菜饺子，吃完胃就开始疼。医：哦，胃不舒服呀，那这两天你胃一直疼吗？病：疼啊，疼的吃不下东西，我昨天晚上喝了点稀饭。医：你以前有胃病吗？病：以前医生说是慢性胃炎，吃了点药后就不疼了，我在也没有
11、管过它了医：看来你是慢性胃炎急性发作了，我给你检查一下再开点助消化的药吃吃。病:好。从这则语料中可以看出，在问诊过程中着意安排问诊的顺序，让患者分步回答，使其提供更全面、更详细的病史，倾听之中有交谈，适时地利用患者的话安排下面的询问话语。3.2 防止疑问句到底，中间适当过渡。语境：女，40岁，妇科门诊，主诉：白带多，外阴瘙痒2年，间断出血2个月。语料：医:怎么不好呢？病：白带多，下面痒，前段时间它无缘无故地流血。医：你说白带多，有多少了？病：多呀，能把内裤打湿。医：有没有气味？病：腥。医：什么颜色的？病：黄黄的。医：你不是说下面痒吗，有多久了？病：大概有两年多了。医：这段时间天天痒吗？病：也不
12、是，大部分时间都在痒。医：你给我提供的这些病史都很重要，但你说你有间断出血，我想详细问问是怎么回事。医生在问诊过程中，不是一直用疑问的口气一问到底，而是在适当的时候用过渡性的话语“你给我提供的这些病史都很重要，但你说你有间断出血，我想详细问问是怎么回事。”使交谈进行得更为顺利，把病人轻松带入下一个问诊的阶段。3.3问诊时不要让患者感觉医生打断了他的谈话，而是抓住机会适当插入问诊。语境：女，19岁，消化内科门诊，主诉：间断性胃疼2周。语料：医：怎么不好？病：我胃疼十几天了，有时好一点，有时很疼，以前吃饭吃一点都饱了，这几天吃饭像无底洞一样，吃的特多，我很担心，怕自己肠子出了问题医：（轻轻一笑）你
13、不是说你这几天吃饭像无底洞一样，那你在这之前你疼吗？病：偶尔疼一下，没这么厉害，最多四十分钟，这几天特别疼。此语料中，医生轻轻一笑，很恰当地抓住了病人陈述病情的机会，并引用病人的话来衔接自己下面的问诊，使病人言归正传。3.4 在听患者称述时，适时使用应答语。语境：男，52岁，心血管内科门诊。语料：（病人诉其有冠心病、心绞痛）病：我在医院看过了，那里的医生说我随时都可能死，你看我到底有没有这么严重。医：当然任何一个冠心病的病人都有这么一个可能性，但如果说一定发生在你身上就不一定了，你现在不是坚持吃药吗？病：对呀，天天吃，我都半年没有发作了。医：哦，用药后就控制住了，半年多都没有发作，那说明用药已
14、经见效了，如果它要再发作呢那就可以作造影，弄清楚了原因还也可以作支架。如果说你用药后它一直没有发作，说明你的病情比较稳定，也有可能向好的方面转化了。病: 听你这么一讲，我感觉自己的病好了一半。此例中病人叙述病情时说他天天吃药，冠心病、心绞痛都半年没有复发了，但其他医院的医生说他随时都有生命危险，他担心得厉害，到这家医院再来看看，而这家医院的医生告诉他已经半年没有复发了那表明病情很稳定，很有可能有了好的转归，病人听后情绪稳定。医生仅仅用正确的应答语、解释语就使病人“感觉病似乎好了一大半”，有“话到病祛”的效果。3.5 必要时用不同的话重复问诊。语境：男，49岁，高血压门诊。语料：医:你哪儿不好呢？病：血压高，我在家乡查了，他们说190。医：吃过药了没有？病：尼莫地平、卡托普利。医：卡托普利你一次吃了多少？病：一颗。医：你现在还头晕吗？病：晕了大半年了。医：今早你吃药了没？（边说边拿出血压计准备给病人量血压）病：今早没有吃，昨天吃了。此例中医生用不同的方法，适时地重复问吃药了没有。以便核实病人所提供的信息，从而给医生提供准确的诊疗依据。3.6 适时归结。语境：女，56岁，骨科门诊。语料：病:我腿疼。腰也疼。医：你什么时候开始的？病：都一个月了，昨天疼的不行，我就来拍了个片子。医：（看片），哦，这个问题不大，是个关节炎，腰部CT显示有一点突出，增生，其实这很正常的，就是个老年
