产褥期并发症张丹凤_2

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1、产褥期并发症 佳木斯大学附属第一医院妇产科 张丹凤 电话：15694549751,教 学 大 纲 第一节 产褥感染 【目的要求】 1. 了解产褥感染与产褥病率的概念。 2. 掌握产褥感染的常见病因、诊断及防治措施。 第二节 晚期产后出血 【目的要求】 1. 掌握晚期产后出血的病因与临床表现。 2. 掌握晚期产后出血的诊断、预防及治疗。,产褥感染,明确几个概念,正常产褥 子宫复旧 恶露,产褥期,从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳腺外恢复至正常未孕状态所需的一段时期，称为产褥期。 包括功能和形态的恢复，一般规定为6周 心血管功能、心理功能的恢复可能需要数月 子宫复旧 在胎盘娩出后，子宫逐渐恢复至未孕状

2、态的过程。 子宫复旧主要表现为宫体肌纤维缩复与宫内膜的再生,产褥期临床表现,生命体征 产后体温多数在正常范围，有些产妇产后24小时内体温稍升高，但不超过38。可有泌乳热(breast fever)，一般持续416小时后降至正常。 产后脉搏略缓慢，6070次分，约于产后1周恢复正常 产妇由妊娠期的胸式呼吸变为胸腹式呼吸，呼吸深慢，1416次分。 血压在产褥期平稳，无明显变化。,恶露 （Lochia）,产后随子宫蜕膜脱落，含有血液、坏死蜕膜、上皮细胞、细菌等经阴道排出，称恶露,产褥感染(puerperal infection)是指分娩和产褥期生殖道受病原体侵袭而引起局部或全身的感染。 发病率为 6

3、%,威胁产妇生命 的四大疾病,产褥感染,妊娠期高血压疾病,妊娠 合并 心脏 病,产 科 出 血,产褥病率(puerperal morbidity)是指分娩24小时以后的10日内，每日用口表测4次体温，每次间隔4小时，其中有2次体温达到或超过38。产褥病率多由产褥感染所引起，亦可由泌尿系统感染、呼吸系统感染及乳腺炎等引起。产褥感染是常见的产褥期并发症。至今产褥感染对于产妇仍构成严重威胁。,分娩 24 小时后至产后 10 天内 , 凡体温有二次达到或超过 38 者称为产褥病率。,产褥感染,乳腺炎,上感,泌尿系感染,主 要 原 因,产褥病率的原因,产褥病率的原因,女性生殖道的自然防御机能,【 病因病

4、理】 ( 一 ) 病因 1. 感染来源 (1) 自身感染 即正常孕妇生殖道或其他部位寄生的病原体,当出现感染诱因时可致病。 免疫力-细菌毒力-细菌数量,(2) 外来感染 由被污染的衣物、用具、各种手术器械及物品等接触后造成感染。,2. 病原体种类 常见的致病菌主要有 : 需氧性链球菌、大肠杆菌、变形杆菌、厌氧性链球菌、脆弱类杆菌、葡萄球菌、产气夹膜杆菌、真菌以及衣原体、支原体等。,需氧性链球菌,外源性产褥感染的主要致病菌，-溶血性链球菌致病性最强，能产生外毒素和溶组织酶，引起严重感染，病变迅速扩散，严重者可致败血症。,大肠杆菌,大肠杆菌与其相关的G-、变形杆菌是菌血症和感染性休克的主要病原菌。

5、 寄生在外阴、会阴、尿道口周围，在不同环境对抗生素敏感程度有很大差异，需行药物敏感试验。,葡萄球菌,主要致病菌是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。 金黄色葡萄球菌多为外源性感染，容易引起伤口严重感染。 表皮葡萄球菌存在于阴道菌群中，引起的感染较轻。,厌氧性链球菌,存在于正常阴道中，以消化链球菌和消化球菌最常见。 当产道损伤、胎盘残留、局部组织坏死缺氧时细菌迅速繁殖，与大肠杆菌混合感染，放出异常气味。,厌氧类杆菌,为一组厌氧的G-杆菌，有加速血液凝固的特点，可引起感染临近部位血栓性静脉炎。,变形杆菌,淋病双球菌,脆弱类杆菌,真菌,梭状芽孢杆菌,衣原体,支原体,支原体和衣原体均可在女性生殖道寄生，可引

6、起生殖道的感染。有致病作用的支原体是溶脲支原体和人型支原体，衣原体主要为沙眼衣原体，其感染多无明显症状，临床表现轻微。,产褥感染常见病原体特点,3. 感染诱因 内因 分娩破坏了生殖道的防御功能和自净作用，增加病原体侵入生殖道的机会。,主要诱因 各种产科手 术操作 产道损伤 产程延长 胎膜早破,其它诱因 贫血、营养不良、慢性疾病、临近预产期性交、羊膜腔感染、产前产后出血、宫腔填纱、产道异物、胎盘残留等。,宫腔感染,（二）病理 1、会阴、外阴、阴道、宫颈感染 分娩后阴部损伤或手术产导致感染，伤口呈炎性或化脓性反应。,急性外阴炎,阴道粘膜充血,宫颈炎,盆腔结缔组织炎,2、子宫内膜炎、子宫肌炎 细菌由

7、胎盘剥离面入侵，扩散到子宫蜕膜层称子宫内膜炎、侵及子宫肌层称子宫肌炎。两者常伴发。个别严重者可形成肌壁间脓肿。,病原体侵入子宫,病原体侵入子宫肌层,在绝大多数情况下，引起产后子宫内膜炎的病原微生物都是细菌，而且都是女性下生殖道的内源性细菌。产后子宫内膜炎通常是需氧菌和厌氧菌的混合感染。,子宫感染发生机制,阴道内源性细菌,到达:子宫下段、子宫腔、胎盘剥离面、子宫切口和各种撕裂口,细菌在所到达部位定植、生长、繁殖,感染出现形成子宫内膜炎、子宫肌炎、宫旁组织感染和浆膜炎,并发症：宫旁组织和盆腔腹膜，输卵管周围炎、输卵管肌炎、盆腔结缔组织炎、盆腔脓肿、盆腔腹膜炎和弥漫性腹膜炎，败血症、脓毒血症，转移性

8、肺脓肿，中毒性休克,胎膜早破、临产阴道检查和阴道操作,胎儿宫内监测,适宜的生长环境：手术创伤、胎盘胎膜残留、积血和血块、渗出物、坏死脱落组织、手术缝线、异物、缺血缺氧环境,直接侵犯、淋巴途径、腹腔播散和血行转移,子宫内膜炎,子宫肌炎,3、急性盆腔结缔组织炎、输卵管炎 病原体沿宫旁淋巴及血行向宫旁、阔韧带及腹膜后组织延伸，并累及输卵管，引起急性盆腔结缔组织炎，局部充血、水肿，还可发生盆腔血栓性静脉炎、盆腔脓肿等。,4. 急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎 炎症继续发展，扩散至子宫浆膜，宫腔、输卵管感染及盆腔腹膜炎性渗出与大网膜粘连 , 形成急性盆腔腹膜炎。 腹膜面分泌大量渗出液，纤维蛋白覆盖引起肠粘连

9、，可在子宫直肠陷凹内形成局限性脓肿。 感染扩散至腹腔形成弥漫性腹膜炎 , 可出现严重的毒血症。 脓肿波及肠管与膀胱可出现腹泻、里急后重与排尿困难。,5. 血栓性静脉炎 厌氧菌为常见病原体，可分泌肝素酶分解肝素，促进凝血。 下肢血栓静脉炎，病变多在股静脉、腘静脉及大隐静脉。血流受阻，下肢水肿，皮肤发白，称股白肿。 血栓脱落 , 可在肺、脑、肾等部位产生迁徙性脓肿。,6. 脓毒血症、败血症 感染血栓脱落进入血循环可引起脓毒血症。 细菌大量进入血循环并繁殖形成败血症。 病情进一步加重形成中毒性休克。,剖宫产手术切口感染临床特点,发生率3-15% 糖尿病、肥胖、营养不良、手术止血不良血肿形成、使用免疫

10、抑制剂或糖皮质激素 病原菌：金黄色葡萄球菌、粪肠球菌和大肠埃希菌,腹部切口感染临床特点,1.疼痛 48h后，静止状态状态下疼痛，跳痛、刺痛或胀痛，夜间明显 2.发热 3d后体温持续上升，或暂时回复，3-4d反弹 3.渗出 48h后血性渗出 4-5d，脓性分泌物,腹部切口感染临床特点,4.红、肿、硬结和压痛 3d后，局限性或大面积发红、水肿，压痛，伴或不伴波动感 5.伤口裂开 部分或全层,剖宫产手术切口感染临床特点,分型： 腹部伤口蜂窝组织炎 腹部伤口脓肿 坏死性感染,剖宫产子宫切口感染,术后4周 突发无痛性的阴道大量出血，可2000ml 症状与出血量相关：阴道出血为新鲜血 体温正常，腹部无压痛

11、，阴道及宫颈无损伤及炎症，子宫大小正常，无压痛 血常规提示：贫血，白细胞正常 B超无阳性发现，可有少量光团（血块）,临床表现,一、病史 多有难产、产程过长、手术产、急产、胎膜早破以及产后出血等病史。,症状,1. 发热 发生时间 一般在产后 3-7 天。 会阴、外阴、阴道、宫颈部位的感染者， 发热多不明显。 会阴切口化脓 , 则体温可明显上升 , 甚至出现寒战。,子宫内膜炎或子宫肌炎，体温多可超过 38。 血栓性静脉炎常有高热 , 可达到39。 弥漫性腹膜炎时 , 可出现反复寒战高热 , 体温可高达40 。,2. 腹痛 当感染波及到子宫、输卵管、盆腔结缔组织或盆腔腹膜时 , 均可出现不同程度的腹

12、痛 , 从下腹部开始 , 逐渐可波及全腹。,腹膜有炎症时 , 疼痛往往剧烈并伴有恶心呕吐。,3. 恶露异常 重度子宫内膜炎 , 恶露可明显增多 , 混浊 , 有臭味。 轻度子宫内膜炎 , 恶露常不多 , 且无臭味。,会阴疼痛,4. 其他 下肢血栓性静脉炎 , 则有下肢疼痛与肿胀 , 站立时加重 , 行走困难。,脓毒血症、败血症 , 则可出现持续高热、寒战、谵妄、昏迷、休克 , 甚至死亡。,体征,体温升高,脉搏增快,下腹轻压痛,下腹压痛明显,腹肌紧张及反跳痛,外阴感染,于会阴切口或裂伤处,可见红肿,触痛,或切口化脓,裂开。,妇科检查,阴道与宫颈感染则粘膜充血、溃疡, 脓性分泌物增多。,宫体或盆腔

13、感染则子宫双合诊检查有明显触痛,大而软,宫旁组织可有明显触痛,增厚或触及包块。,实验室及其他检查,血常规 白细胞总数明显升高,中性粒细胞增高。,尿常规检查,宫腔分泌物检查,后穹隆穿刺,分泌物涂片,C-反应蛋白,药敏实验,细菌培养,3.B超检查 可了解子宫的大小,宫腔内情况及子宫复旧情况 , 并可了解盆腔及腹腔内情况。,CT及核磁共振,详细询问病史 分娩过程,全身及局部检查,排除引起产褥病率的其他疾病与伤口感染等。,【诊断与鉴别诊断】,产褥感染的诊断依据有两点：一是病人有发烧，体温38C；二是排除了其他感染性疾病。腹痛、恶露有臭味、白细胞增高是产后子宫内膜炎的特征。 腹痛是阴道分娩后产后子宫内膜

14、炎的可靠征象，但是剖宫产后的妇女，术后几乎都有不同程度的腹痛，这就使得医师很难将术后子宫触痛与内膜炎所致腹痛加以鉴别。 一般情况下，发热 表明有感染，剖宫产术后尤其明显。总之，产后24小时内出现体温38C，大多数情况下表示有产后子宫内膜炎，是最常见的产褥感染形式。,产褥感染诊断流程,产妇有寒战、发热、疼痛、异常恶露等不适 早期识别产褥感染的高危因素,全面的体格检查排除其他器官系统引起的 感染,腹部及盆腔检查初步确定产褥感染的部位及类型,血常规及C反应蛋白,监测病情变化,恶露、宫腔分泌物培养 脓肿穿刺物培养 血培养 同时做药物敏感试验,确定病原体 选择抗生素,B超、彩超、X线、CT、MRI,协助

15、诊断,1. 产褥中暑 发于炎热夏季 , 为产妇产褥期内在高温闷热环境中出现的一种急性热病。主要表现为恶心、呕吐、心悸、发热,甚至谵妄、抽搐、昏迷。, 鉴别诊断 ,非感染性发热因素,非感染性发热因素,2.产后虚脱 产后24小时内，一过性发热，大量出汗，轻度体温升高，不超过38度，休息补液好转 3. 乳汁淤积 产后2-4天发热，乳房饱胀、硬结、触痛，乳汁排出后体温恢复正常 4. 产后伤口愈合过程 一般在术后3天内发热，体温不超过38度,1.急性乳腺炎,乳汁淤积期 蜂窝组织炎期 乳房皮肤潮红、肿块、发热、疼痛 静脉扩张 腋下淋巴结肿大,感染性发热因素,1.急性乳腺炎,脓肿形成期 波动感 表皮破溃 脓

16、液自乳头流出 脓瘘或乳瘘,2. 产褥期上呼吸道感染 产后发热,但多以咽痛、头痛、咳嗽、咯痰为主要症状,下肢无压痛 , 子宫复旧好,恶露正常。,3.泌尿系统感染,肾盂肾炎：寒战高热，右侧腹痛，沿输尿管部位放射 膀胱炎：继发于产后尿潴留，尿痛明显，尿急轻 尿频、尿急、尿痛、腰痛及血尿 肋脊角叩痛 尿常规：红细胞及白细胞 尿培养：细菌生长,一般治疗 半卧位,以利恶露排出。,治疗,加强营养纠正贫血,补液,维持水及电解质平衡及,物理降温,输血,二、药物治疗 1. 抗生素的应用 根据细菌培养及药敏试验选择适当的抗生素静脉滴注。 对革兰氏阳性球菌有效的有青霉素或氨苄西林 。 对革兰氏阴性杆菌有效的有氨基糖甙类抗生素,如庆大霉素、丁胶卡那霉素等。 需加用抗厌氧菌药物, 如甲哨唑等。 感染严重者,选用广谱高效抗生素如新一代头孢霉素等。,开始必须根据临床表现和临床经验选用广谱抗生素，待细菌培养和药敏试验结果再作调整。抗生素使用原则：应选用广谱抗