连续性肾替代治疗（crrt）ｄｘｇ

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1、,连续性肾替代治疗 ContinuousRenalReplacementTherapy,CRRT,肾内科 杜晓刚,内容提示,一、血液净化的新概念 二、CRRT治疗效应 三、CRRT的临床应用,一、血液净化的新概念,1977年Kramer首先应用连续性动静脉血液滤过（CAVH）治疗急性肾功能衰竭。 利用动静脉之间的压力递度差使血液通过滤器产生一定的超滤液，从而达到清除水分与溶质的目的。CAVH需补充一定量的置换液。 此后派生出许多治疗方法，统称为CRRT。,连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy, CRRT）是以缓慢的血液流速和/或透析液流速

2、，通过弥散和（或）对流，进行溶质交换和水分清除，对脏器功能起支持作用的各种血液净化方法的统称。,2,CRRT包括的各种治疗方法,CAVH或CVVH 连续动（静）静脉血液滤过 CAVHD或CVVHD 连续动（静）静脉血液透析 CAVHDF或CVVHDF 连续动（静）静脉血液透析滤过 SCUF 缓慢连续超滤 CPFA 联合血浆滤过吸附 HVHF 大容量血液滤过,“C”指治疗是连续的非间断的 “AV或VV”指血液的驱动是由动脉至静脉还是静脉至静脉 “H、HD或HDF”指透析方式,血液净化观念的更新,传统：强大的净化效应 近代：调节内环境平衡 目前：肾脏替代治疗 与器官支持治疗 （organ supp

3、ort）。,CRRT不单纯是肾替代治疗 -连续性血液净化治疗（）,肾脏替代治疗的指征是： 危胁生命的指征 高钾血症 酸中毒 肺水肿 尿毒症合并症 控制溶质水平 清除过度容量负荷 调节电解质与酸碱平衡,肾脏支持治疗的指征是： 营养补充 充血性心衰时清除液体 败血症时调节细胞因子 肿瘤化疗 ARDS时治疗呼吸性酸中毒 多脏器衰竭时调节液体平衡,透析方式的比较,内容提示,一、血液净化的新概念 二、CRRT治疗效应和优势 三、CRRT的临床应用,重建机体免疫内稳态,缓慢等渗清除， 血流动力学稳定,溶质清除率高,（五）营养支持,（一）净化效应：清除炎症介质、中分子毒素及化学毒物。,（二）维持内环境稳定,

4、（三）调节免疫功能 单核细胞恢复数目 改善抗原提呈功能 逆转炎症因子分泌亢进,（六）床旁方便治疗,需水处理系统， 无法在床边治疗,对血流动力学影响很大,不利于危重病症合并 ARF的治疗和康复,CRRT的优势,IHD,(四）内皮细胞功能,小分子毒素,有利于脏器功能恢复,内容提示,一、血液净化的新概念 二、CRRT治疗效应 三、CRRT的临床应用,CRRT临床应用价值/理念,对于一些危重征患者，为后续的病因治疗创造时间和空间，争取生命的条件。 CRRT常常作为一种辅助治疗手段，而不是根治病因的治疗。,CRRT临床应用涉及学科,肾内科 泌尿外科 心内科 腹部外科 呼吸内科 心胸外科 血液科 妇产科

5、消化科 烧伤科 神经内科 老年科 神经外科 感染科,CRRT的指征,肾损害性疾病 其他非肾性疾病 严重水电解质和酸碱紊乱,（一）复杂的急性肾衰,伴有： 心血管不稳定 严重容量负荷过度 脑水肿 高分解代谢 多器官功能障碍,1.治疗目的 治疗时机选择,治疗（或中部分） 为其他器官损害的支持疗法创造条件,早期肾替代治疗,早、晚期肾替代治疗指征,早期肾替代治疗指征 发生ARF后血肌酐 310mol/L 在充分补充血容量的同时，用大剂量速尿（一次量400mg）后6小时内尿量无增多 合并全身炎症反应性综合征或败血症时 晚期肾替代治疗指征 水钠潴留严重，出现急性肺水肿和脑水肿等 血钾6.5mmol/L或心电

6、图提示高钾 高分解代谢型，每日BUN上升14.3mmol/L，血肌酐上升177mol/L；非高分解代谢型，血肌酐442mol/L 少尿或无尿48小时以上,早、晚期肾替代治疗对创伤后ARF病人预后的影响,MODS病人，血流动力学不稳定，分解代谢率高，液体过度负荷用CRRT，且选用HDF； 病情稳定且需早期活动者用IHD。,2.根据不同病情、不同时间决定透析方式：,（二）感染性 严重炎症性疾病,1 全身炎症反应综合症(SIRS),是机体的炎细胞被某些损害因子过度激活后，产生大量的炎症介质，最终导致机体对炎症反应失控而引起的一种临床综合症。符合下列2条可以诊断： （1）体温38C或90次/分 （3）

7、呼吸20次/分或PaCO212x109或 4x109,CRRT治疗的机制,（）AN69膜的吸附、过滤性能: AN69膜是磺化丙烯腈膜 均匀、致密、对称、强亲水性 具有强负电荷，吸附性强， 膜孔径平均为29最大55，截留分子量35-40KD，适合弥散与对流。能通透分子量达30万的分子。,AN69膜吸附的物质,2微球蛋白 细胞因子 过敏毒素,补体D因子 血管活性物质 凝血因子,（）CRRT对炎症介质的影响,清除循环中的内毒素 清除细胞因子(TNF,IL-1,IL-6,IL-8)（分子量多为1万30万） 清除心肌抑制因子 改善血液动力学状态 吸附D因子, 阻止补体活化,目前广泛应用于：,败血症、严重

8、感染、感染性休克、重症病毒感染早期（毒血症期）：如SARS、EB病毒、CMV、冠状病毒 SIRS、 严重烧伤、复合创伤,多脏器功能障碍综合征（MODS） 是的严重阶段,MORTALITY IN ACUTE RENAL FAILURE,纠正内环境紊乱。 纠正肾衰或可立即导致死亡的生理紊乱（如严重高钾血症等），为治疗或研究其他脏器衰竭赢得时间。 CRRT既能满足大量液体的摄入，并有利于营养支持治疗，保证了每日的能量及各种营养物质的供给，并维持正氮平衡。,11,对败血症休克伴MODS的病人的疗效,采用CVVHDF，适当加大超滤量，每日在60升以上，必要时与特异性或非特异性吸附装置联合应用，可能是最有

9、效的治疗方法。,167例败血症休克伴MODS的病人,急性重症胰腺炎(SAP）,胰腺炎是在各种病因作用下，其自身防御机制中某些环节破坏，发生胰腺自身消化连锁反应，如脂肪酶对胰腺及周围脂肪的消化，使组织坏死和液化；胰腺细胞的损伤和坏死又促使消化酶释放，形成恶性循环。,25,血中内毒素水平增高: 内毒素水平与组织器官坏死功能衰竭和死亡率有关。 SAP早期即存在全身炎症反应(细胞因子和炎症介质),26,CVVH治疗的机制： 清除炎症介质 清除内毒素 有利于缩短病程，改善预后，防治并发症 目前，推荐连续性血液滤过作为急性重症胰腺炎治疗的重要手段之一，并写入胰腺炎治疗指南中。,27,4ARDS,ARDS患

10、者用标准的呼吸支持疗法与CRRT联合治疗，可清除血管外肺间质水肿，使气体交换参数迅速改善（PaO2明显升高，气道峰压和平均气道压降低等），从而提高存活率。,30,CRRT治疗ARDS的机制： 清除炎症介质 清除血管外的肺内水份 降低肺循环中的静水压或肺毛细血管楔压 低温 减少CO2生成，从而减轻对呼吸机的依赖,ARDS,ALI,A Case of Septic Acute Rhabdomyolysis and ARDS Syndrome treated with CPFA and CVVH,PaO2/FiO2,胸片,（三）难治性充血性心力衰竭,难治性： 周围血管阻力增加，水钠潴留是主要因素。

11、水肿的出现意味着已有功能性肾功能衰竭。,SCUF治疗难治性心衰的机理： 1.纠正水钠过度负荷 2. 减轻神经体液因子的负面效应 如血管紧张素、醛固酮、抗利尿激素、儿茶酚胺等。 3. 清除TNF与IL-6也可能有一定作用。,SCUF用于治疗难治性充血性心衰的指征是： 1、严重慢性心衰对常规治疗无效。 2、心脏移植前的临时性治疗。 、心脏功能失代偿时的急救措施。,（四）心肺旁路 （Cardiopulmonalary bypass CPB）,液体负荷 组织水肿 肺功能障碍 心功能障碍 活化炎症反应,CRRT（超滤+吸附）： 降低体重 改进左心室收缩及舒张功能 降低肺血管阻力，改善氧合，减轻肺 的氧化

12、损伤 清除炎症介质,（五）CRRT治疗肝功能衰竭,可采用或治疗,）治疗 肝衰时易发生肾衰 * 肾缺血性损伤 * 急性肾小管坏死 * 肝病对肾小球肾小管的损伤 * 肾毒性药物 * 肝肾综合征,）改善心血管的稳定性 肝衰病人在透析开始数分钟内易发生低血压 * 全身血管阻力降低 * 有效循环血容量减少 * 肝衰时血浆NO增高，主要由于肝脏清除 内毒素能力降低。急性肝衰病人透析开始 时血NO明显升高,CRRT明显改善心血管的稳定性 肝衰时内毒素清除障碍，血浆TNF明显增高，导致心血管不稳定。 细胞因子的清除主要靠吸附，AN69膜是目前吸附能力最好的膜。,）防治颅内压增高 慢性肝衰病人颅内压增高，急性肝

13、衰更明显 脑自身调节机制丧失，低血压与缺氧易导致 脑损伤,常规透析对颅内压的影响 失衡综合征 治疗对对颅内压的影响： CRRT可改善心血管的稳定性，血浆渗量变化小， 清除心脏抑制物质或血管内皮的血管舒张因子 从而减轻脑水肿。,）纠正电解质紊乱 终末期肝衰常伴有严重低钠血症 肝移植成功后因血钠迅速恢复正常可并发 桥脑脱髓鞘综合征（CPM）而致死亡 CRRT： 可纠正严重低钠血症避免发生CPM 可纠正移植后因输血和胶体导致的高钠血症,（六）挤压综合征,肌红蛋白分子量为17000 D，可以被滤过 补液与碱化尿液仍为主要治疗,（七） 肿瘤溶解综合征,高尿酸导致肾小管阻塞 高磷血症形成钙磷复合物堵塞肾小

14、管,（七）各种难治/严重水肿,肾病综合征难以控制的水肿 充血性心衰伴严重水肿 肝功能衰竭伴严重水肿 急性肺水肿、ARDS 心脏体外循环手术防止水负荷,治疗液体平衡的目标,纠正因大量补液带来的血流动力学不稳定 清除水份时保持心血管的稳定性 维持尿量,11.严重电解质酸碱 和内分泌代谢紊乱,各种严重电解质紊乱（如严重低钠血症等） 高热、中暑 乳酸酸中毒、酮症、甲状腺危象、甲状旁腺危象,小 结,CRRT的主要优势,精确调控液体平衡，保持血流动力 学稳定，对心血管影响小,机体内环境稳定，调节免疫细胞功能,便于积极的营养和支持治疗,直接清除致病炎性介质及肺间质水肿,有利于通气功能、微循环和实体细 胞摄氧能力的改善，提高组织氧的 利用,35,1. CRRT不是单纯的肾脏替代，其治疗机制是多方面的。,CRRT是一组综合性措施，根据病情进行不同的组合。其连续性是非常重要的。,3. CRRT作为一种“体外循环治疗技术”，在危重症病的救治中显示出它独特的疗效。 已超出传统的超滤、脱水、清除、补充置换液的范畴； 持续稳定地调整内环境，调整免疫细胞、内皮细胞、上皮细胞的功能； 强大的脏器功能支持作用为危重症患者的恢复提供时间及创造条件。,谢 谢,