《杜翠藕的喘息性支气管炎病历记录》由会员分享，可在线阅读，更多相关《杜翠藕的喘息性支气管炎病历记录（15页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 新丰乡卫生院入院记录（一）科室：内科 床号：3床 医保号： 住院号：2013011姓名：杜翠藕 性别：女 年龄：59岁 婚姻：未婚 籍贯：安徽省 民族：汉 职业：农民 工作单位： 家庭住址：新丰乡新丰村5组 联系电话： 入院日期： 2013.02.22 病史采集时间：2013.02.22 病史陈诉者：患者本人 病史可靠程度：可靠 抬送或步行入院：步入病房 主诉： 咳嗽伴有喘息7天加重2天。 现病史： 患者于8月1日淋雨着凉，次晨畏寒，继而寒战,发热，去村卫生室测体温38.2C.头痛较前加重,伴全身不适肌肉疼痛、胸痛、咳嗽，痰粘、不易咯出，呈白色，偶见少许血丝，稍感咽痛，无鼻塞流涕。来我院急诊
2、，测体温37.9，体检咽峡稍充血，两下肺可闻湿罗音，查血像WBC5.9109/L,N78%,L22%,核左移，尿蛋白-，红细胞2/HP，X线胸片双侧中、下部见斑片状浸润阴影，以呼吸道感染，用阿莫西林与左氧联合治疗。急诊室留观24h，体温未见下降，收治入院。 过去史： 有慢性咳嗽史6年，其他无特殊。 系统回顾 五官器：无特殊 呼吸系：长期咳嗽，咯痰6年，偶有气喘及胸痛史。 循环系：无心悸、下肢浮肿史。 消化系：无嗳气、返酸、腹痛、腹泻史，近一年来。每当大便干结时，有便后出血。 血液系：无鼻出血、齿龈出血、皮肤出血及瘀斑史。 泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿史。 神经精神系：无头痛、昏厥、抽搐
3、、意识障碍、精神错乱等病史。 运动系：无关节肿痛、运动障碍史。 外伤及手术史：10岁时曾跌伤左腿，头皮破裂“一寸多”宽，缝合治愈。 中毒及药物过敏史：无特殊 个人史：生于黄山，无烟酒嗜好。无血吸虫疫水接触史，未与热性传染病患者接触，平时无食前洗手习惯。 家族史：家中有父、母、子女等5人，均健康 新丰乡卫生院入院记录（二）姓名：杜翠藕 床号；3床： 住院号2013011 体格检查 一般状况T37.9C,P90/min, ,R20/min,BP130/80mmhg，,发育正常,营养中等;自动体位,表情淡漠,急性病容,神志清楚,对答切题,检查合作. 皮肤无黄染,弹性好,有汗,无皮疹及出血点.毛发分布
4、正常。 淋巴结全身浅表淋巴结除颌下及腹股沟部各有蚕豆大淋巴结1个，质中，无压痛；余无异常。 头部 头颅：无畸形、压痛、疤痕；发黑，光泽分布均匀，无秃发。 眼部：眉毛无脱落，无倒睫。两眼睑无浮肿，眼球无突出，运动自如。角膜透明，睑结膜及球结膜轻度充血，散在乳头增生。结膜无黄染，两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好，视力无异常。 耳部两侧耳廓无畸形，外耳道无溃烂、溢脓及出血，乳突无压痛，听力无明显异常。 鼻部鼻翼无扇动，无鼻塞、流涕。鼻中隔无偏曲，各鼻窦区无压痛。 口腔 轻度口臭，口唇红干，无疱疹。齿列不甚整齐，牙齿咬合面及舌面呈灰黑色。龈无肿胀、出血与溢脓。舌红，苔黄厚腻，伸舌居中，无明显震颤。口腔粘
5、膜无瘀斑，咽及扁桃体充血，无脓性分泌物。 颈部 两侧对称，软，无压痛，无异常搏动及静脉怒张，未扪及肿块，气管居中。甲状腺不肿大，无结节、触痛、震颤，未闻及血管性杂音。 胸部： 胸郭稍呈桶状，两侧对称，胸壁无压痛。 肺部视诊：呼吸运动两侧相等，软弱。 触诊：语言震颤两侧对称，无摩擦感。 叩诊：两肺反响增强，肺下界在肩胛下角线第11肋间，呼吸移动度5cm。 听诊：呼吸音低，两下肺可闻湿罗音。 心脏视诊：心尖搏劝不清，心前区无隆起。 触诊：心尖搏动不明显。 新丰乡卫生院入院记录（三）姓名：杜翠藕 床号；3床： 住院号2013011 叩诊：心脏浊音界大小如图。锁骨中线距前正中线8cm。听诊：心率90/
6、min，心律规整，心音远，P2A2，心尖部未闻及杂音。其他瓣音区无异常，无心包摩擦音。 心界叩诊 左cm 肋间 右cm 2.0 2.5 2.0 3.5 3.0 5.0 6.5 腹部视诊：腹式呼吸均匀，腹壁平坦，两侧对称，无静脉曲张及疱疹，未见胃肠蠕动波及其他异常搏动。 触诊：腹壁柔软，无肌紧张，无压痛及反跳痛，肝在右肋下恰及，软，无压痛。脾未触及。 叩诊：肝浊音上界右第5肋间，无叩击痛。全腹轻鼓音，无移动性浊音（-）。 听诊：肠鸣音较弱。 外阴及肛门外生殖器发育正常，在左侧精索有花生米大结节1个，质韧，伴轻度触痛，肛缘6点处有黄豆大紫蓝色软性突起物1个。 脊柱及四肢脊柱无畸形及压痛，肋脊角无叩
7、击痛。四肢正常，各关节无肿胀，活动良好。下肢无浮肿、静脉曲张及溃疡，各趾间有脱屑性皮损。 神经系 四肢感觉及运动无异常，肱二头肌腱反射、肱三角肌腱反射，膝腱反射、跟腱反射及腹壁反射均可引出，两侧对称，巴彬斯奇及克尼格征阴性。 检验及其他检查 血：Hb125g/L,RBC5.41012/L,WBC15.8109/L,N82%,L14%,E5%. 尿：微黄，尿二胆、糖，蛋白微量。RBC1-3/HP。 粪：黄软，成形，无沾液及脓血。 胸片：双肺纹理增多、纹理、模糊，双侧中部斑片状浸润阴影，心影未增大。专科记录 中年女性，农民，5天前淋雨着凉后，开始畏寒，发热37.9C,伴头痛、头昏、乏力、纳差、腹痛、水定型、胸痛、咳嗽。先后应用安乃近、复方阿司匹林、阿新丰乡卫生院入院记录（四）姓名：杜翠藕 床号；3床： 住院号2013011
