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申请编号：受理编号：申请日期：受理日期：危险化学品企业安全设计与现状审查申请书企业名称经 办 人联系电话填写日期申请单位名 称地 址邮政编码电子邮箱经济类型联系电话传真电话法定代表人安全生产负责人申请意见：主要负责人：（签字）（加盖公章处） 年 月 日安全设施设计单位单位名称地 址单位类型联系电话邮政编码资质级别设计时间证书编号法定代表人项目负责人资质范围：设计内容：序号项目危化品企业生产设施情况装置设施名称设计生产能力危化品物料名称、类别危险品年用量危险品现场最大储量产品名称、类别危险化学品工艺技术、生产流程简述主要生产装置、设施情况简述申请单位自查情况序号项 目设计情况设计与现状复核情况1区域位置图2厂区平面布置图3设备、建筑物平面布置图4工艺流程图5公用工程图6防雷、防静电接地图7爆炸危险区域划分图8可燃气体、火灾报警仪等安全设施平面布置图9设计安全距离是否符合规范10安全设施、安全附件实际安装及可靠情况11其他需要复核检查事项
