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1、上 篇医疗工作制度及医疗人员岗位职责第一章 门诊工作制度第一节 门诊工作制度一、医院应有一名副院长分工负责门诊工作。各科主任、副主任应加强对本科门诊的业务技术领导。各科应确定一位高年资住院医师以上人员协助科主任领导本科的门诊工作。二、各科室参加门诊的医务人员应具有相应的法律资格，在门诊办公室的统一领导下进行工作。三、门诊部的医、护、医技、收费等各类人员，各科室应派有一定经验、服务态度好、责任心强的医务人员担任，实行医师兼管门诊和病房的科室必须安排好人力，以保证门诊工作的医疗质量。四、对疑难病症不能确诊和两次复诊不能确诊者，应及时请上级医生会诊。科主任、正、副主任医师应定期出门诊，解决疑难病例。
2、对某些慢性疾病和专科疾病，应根据医院具体情况设立专科门诊。五、门诊医师应做到合理检查、合理用药，尽可能减轻病人负担。六、根据国家有关规定，对特殊病人(如：急重病人、离休干部、现役军人、65岁以上老年人、残疾人卡持有者等)，优先安排就诊。七、门诊各科室与住院部和病区加强联系，以便根据病床使用情况和病人情况及时调整，确保病人及时入院治疗。八、门诊检验，影像等医技科室各项检查，必须做到准确、按有关规定时间及时报告结果。九、门诊手术应根据条件严格掌握适应范围。医师要加强对换药，治疗室的检查和业务指导，必要时，要亲自操作。十、门诊工作人员要做到文明行医，礼貌待人，尽量简化手续，有计划地安排病员就诊。十一
3、、门诊各科室正常工作时间应开放医院规定的普通门诊，并提前做好开诊的各项准备工作，按规定准时开诊。十二、对病员要进行认真检查，按规定书写门诊日志；门诊病历、处方及各种检查申请单，分管门诊的医生应定期检查门诊医疗质量。十三、加强检诊做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。单独设立传染病诊室，做好疫情报告及各类报卡。十四、诊疗区应保持清洁整齐，就诊次序安静、良好，加强侯诊教育，做好卫生防病，计划生育等知识宣传工作。 第二节 专家、专科门诊工作制度一、参与专家门诊的医师应为正、副主任医师，专科门诊应为高年资的主治医师以上人员，经医院职能部门审核批准后予以公布，统一安排门诊。二、专家专科出诊人
4、员应根据医院安排的固定时间定期出诊。逢出诊日应预先安排好工作，保证准时上岗，不得无故迟到、早退、脱岗，不得无故停诊，如有特殊情况(出差，开会，会诊，休假等)，应事先向科主任联系和职能部门请假，安排其他专家代为出诊或停诊，如停诊由门办提前在门诊大厅予以告之。三、实行首诊负责制，对病人要认真诊治，耐心解释。认真书写门诊病历，处方，门诊日志等。四、尊重病人意愿，切实做到由病人自行选择普通、专家、专科门诊号。五、保证专家、专科门诊的质量。对医疗技术水平进行定期考核，对考核不合格者，发生医疗事故或经常不能保证门诊时间及服务态度不好多次遭病人投诉者，暂停或取消其出诊资格。六、外聘专家按有关规定办理。 第三
5、节 首诊负责工作制度一、首诊负责制是指第一位接诊医师(首诊医师)对其所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、转院等工作负责到底的制度。二、首诊医师按要求进行病史采集，身体检查，化验的详细记录外，对诊断已明确的病人应及时治疗或收住入院；对诊断尚未明确的病员应边对症治疗，边及时请上级医师指导或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。三、如遇危重病人需抢救时，首诊医师应首先抢救并及时报告上级医师，不得以任何理由拖延和推诿抢救。四、诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，优先收入住院，如因本院条件所限确需转院者，按转院制度执行。五、对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，
6、首诊医师应写好病历，检查后再转到有关科室会诊及治疗。六、对不执行首诊负责制发生医疗事故，造成医院经济损失，对当事人按医院有关规定处理。第四节 抢救室工作制度一、抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用。二、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。三、药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。四、每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。五、无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。六、每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。七、抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序进行工作。八、抢救结束，6小时以内必
7、须完成抢救过程详细情况的如实记录。九、每次抢救病员完毕后，要做现场评论和初步总结。十、抢救室医师护士必须坚守岗位，不得擅自离岗。 第二章 临床工作制度第一节 质量管理制度一、医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。二、医院要建立健全质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专(兼)职人员，负责质量管理工作。三、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。四、质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。五、医院要加强对全体人员进行质量管理教育，组织其参加质量管理活动。六、质量管理工作
8、应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。七、质量的检查结果与评优、奖惩相结合，并纳入医院评审。第二节 医疗质量综合考核制度为进一步加强医疗质量管理，强化医疗制度的执行落实，规范医疗文书书写，提高医疗质量，确保医疗安全，提高病员满意度，对医疗质量实行综合考核，检查结果定期通报，并与绩效工资和科室综合目标挂钩。有关规定如下：一、考核工作由医院医疗质量管理委员会领导，医务科具体负责实施，护理部、门办、院感和药剂科、统计室、质控室等相关部门参加。二、考核时间：每月检查一次与不定期检查相结合，考核结果在科主任(护士长)例会上反馈，定期书面通报。三、考核内容：(一) 各项医疗制度落实情况(
9、三级查房、疑难危重死亡病例讨论等)；(二) 医疗文书书写质量(归档与现症住院病历、门急诊病历、留观病历、处方及申请单、报告单书写质量)；(三) 各项医疗质量和运行指标(诊断符合率、治愈率、抢救成功率等指标);(四) 医疗安全情况(医疗差错事故防范、处理、登记、上报及投诉情况)；(五) 院感控制(院内感染率、抗生素使用、消毒隔离等)；(六) 医技科室质控(室内质控、室间质控)；(七) 护理制度及护理质量；四、考核组织与分工：医务科：负责各项医疗制度、医疗文书书写质量、医疗安全情况、医技质控等检查，并将各部门检查结果每月进行汇总分析通报，每季写出通报。护理部：负责护理制度执行情况和护理质量检查，并
10、写出报告，每月于15日前交医务科汇总。门 办：负责门诊病历、处方的检查，并写出报告，每月于15日前交医务科汇总。院感科：负责院内感染率、抗生素合理使用、消毒隔离制度检查，并写出分析报告，每月于15日前交医务科汇总。药剂科：配合门办进行处方检查，协同院感科作抗生素合理使用调查。统计室：按要求及时提交各项医疗统计资料到医务科汇总。第三节 关于复印病历的有关规定参照卫生部卫医发2002193号文件的有关规定，本院特将复印病历规定如下：一、下列人员和机构可复印病历资料：（一）患者本人或其代理人（需委托书）；（二）死亡患者近亲属或其代理人；（三）保险机构。二、受理申请时，申请人应提供下列有关证明材料：（
11、一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的 有效身份证明、申请人是死者患者近亲属的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件
12、，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。（六）公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有关身份证明后予以协助。三、可以为申请人复印病历资料内容：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影象检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。四、时间规定医疗机构受理复印病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。五、复印病历资料收取成本费0.4元
13、/张（A4）。 第四节 检诊制度一、新入院病员，医师应在2小时内进行检诊。对疑难、急症和危重病员，应立即检诊，并报告上级医师，实行经治医师、主治医师、正(副)主任医师和科主任共同检诊。检诊后，及时给予必要的处置，并书写“首次病程记录”。二、经治医师要详细采集病史，认真进行体格检查和必要的医技检诊技术检查，及时作出初步诊断下达医嘱。三、重要脏器的穿刺或活检、复杂的内镜检查和X线造影等特殊检查，应该严格掌握指征，经上级医师或科主任同意，并与家属(患者本人)谈话并签字，在做好充分准备后，按技术操作常规进行。四、男医师检查女性会阴部时，要有第三者在场。第五节 处方制度一、处方权限规定(一) 在职各级取
14、得医师执业证书并注册的医师均有处方权。已取得执业医师资格的刚分配的硕士生、进修医师、轮转期间的医师在本院工作满三个月后经科主任同意并报医务科批准后方取得处方权。聘请外单位离退休的医师应经医务科对其资格确认后方予处方权。有处方权的医师应将签字式样存药剂科留样备查，调离时撤销其留样。(二)麻醉药品处方应由麻醉师以上及其他相关临床科室的主治医师以上医师，本人提出申请，科主任签字，经医务科考核合格后或经院领导批准授予麻醉药品处方权的医师签署方为有效。急救时，值班医师可按病情需要使用麻醉药品注射剂，用后由具有麻醉药品处方权的医师补签处方。(三)处方必须由医师本人书写，严禁先签好空白处方由他人临时填写药名
15、、数量等。任何人不得摹仿医师在处方上签字。各级医师不得为自己开方。(四)药剂师有权监督医师合理用药，对有配伍禁忌或超剂量的处方，药房应当拒绝调配。必要时，经医师更正或者重新签字，方可调配。药剂师不得擅自更改处方内容，对违法规定，滥用药物者应及时报告。二、处方书写规定(一)处方原则上用中文(必要时可用英文)，以钢笔或圆珠笔书写。要求字迹清晰，项目书写完全，药名、剂型、剂量、单位、数量、用法书写正确，不得涂改，如有修改时，医师应在处方修改处签字。处方一律按实足“岁”或“月”填写。(二)药品名称、剂量、单位以中华人民共和国药典为准。药典未收载者，可采用常用名称或商品名。剂量一律用阿拉伯字码书写。如因医疗需要，剂量超过药典规定时，医师须在剂量旁重加签名。(三)药品用法应写明冲服、含化、口服或皮下、肌肉、静脉注射及每次剂量和每日用药次数。外用药品应写明用法及用药部位。(四)西药处方每一药品均需另起一行。麻醉药、需用专用处方，不能与普通药开在同一处方中。(五)每张处方仅限一人。严禁以甲病人名字给乙病人开方取药。(六)急诊处方应在处方右上角注明“急”字，药房应立即给予配发。(七)处方当日有效，过期应由医师更正签署后方有效。(八)中药处方的书写方法按有关要求书写。 三
