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1、糖尿病胰岛素治疗,治疗 2 型糖尿病的科学基础,目 录,2,胰岛素的问世,3,胰岛素发现的先驱 1889年德国医学家Oskar Minkowski和Josef von Mering发现切除胰腺的狗出现糖尿病，从而最早提出胰腺和糖尿病发病有关,胰岛素的发现 班廷、贝斯特和史上首次接受胰岛素注射的糖尿病狗,商业化胰岛素问世 带给糖尿病人尤其是1型糖尿病希望的曙光,诺贝尔奖授予胰岛素的发现者,胰岛素大事记 药用胰岛素的发展史,4,1型糖尿病 2型糖尿病发生下列情况时，必须接受胰岛素治疗： 非酮症高渗性昏迷、乳酸酸中毒、酮症酸中毒或反复出现酮症 糖尿病视网膜病变发展至增生期，血糖水平较高 糖尿病性肾脏
2、病变 糖尿病神经病变导致严重腹泻吸收不良综合征等 合并严重感染、创伤、大手术、急性心肌梗塞及脑血管意外等应激状态 肝功能及肾功能不全 妊娠期及哺乳期 口服磺脲类降糖药继发失效 病人同时患有需用肾上腺皮质激素或垂体前叶激素治疗的疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、哮喘及垂体前叶功能低减等 显著消瘦的病人 妊娠糖尿病,胰岛素的适应症,Adapted from 史轶蘩协和内分泌与代谢学1999年版.,5,胰岛素治疗涉及更多的环节,糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.,6,目 录,7,胰岛素制剂的分类,8,根据来源和化学结构分类,根据纯度分类,根据作用时间分类,动物胰岛素（从牛、猪的胰
3、腺中提取） 与人类的胰岛素相比，牛胰岛素有3个氨基酸不同，猪胰岛素有1个氨基酸不同，容易产生抗体 人胰岛素（半合成胰岛素与基因重组胰岛素） 利用生物工程技术，获得的高纯度的生物合成人胰岛素 其氨基酸排列顺序及生物活性与人体本身的胰岛素完全相同。 胰岛素类似物 改变胰岛素的局部氨基酸结构，使其作用时间发生变化，模拟正常胰岛素的分泌 结构和人胰岛素相似,根据来源和化学结构分类,9,10,根据来源和化学结构分类,根据纯度分类,根据作用时间分类,动物胰岛素还可根据纯度分类,11,单组分胰岛素的纯度达99、胰岛素原1：10万 可降低血循环中胰岛素抗体产生的机率，减少皮肤过敏反应的发生，使注射处皮下脂肪萎
4、缩的机会明显减少,动物胰岛素在反应方面的局限性 动物胰岛素更多杂质，更容易产生抗体 人胰岛素较动物胰岛素纯净，抗原性弱 不良反应 人胰岛素较动物胰岛素局部过敏反应低 人胰岛素较动物胰岛素脂肪萎缩或脂肪肥大发生率低,动物胰岛素局限性&人胰岛素优势,12,13,根据来源和化学结构分类,根据纯度分类,根据作用时间分类,根据作用时间分类,14,预混人胰岛素,不同胰岛素的时间作用曲线,15,目 录,16,Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient centered approach. Diabetes Care. 2012;35:1
5、364-78,ADA/EASD指南,糖尿病学会新版指南路径,中国2型糖尿病防治指南， 2010年版，P17,新版指南：应尽早开始胰岛素治疗,2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍未达到控制目标，即可开始口服药和胰岛素的联合治疗。 一般经过较大剂量多种口服药联合治疗后HbA1c水平仍然大于7.0%，应考虑启动胰岛素治疗。,中国2型糖尿病防治指南， 2010年版，P24,常规糖尿病控制方法延误起始胰岛素治疗的时间,Brown JB et al., Diabetes Care. 2004;27:1535-1540,口服单药不能延缓细胞功能恶化,Lancet 1998; 35
6、2:854865 Diabetes 1995; 44:12491258,2012 ADA/EASD血糖管理立场声明,最终，多数患者需采用胰岛素单药或联合其他降糖药物才能维持良好的血糖控制,Inzucchi et al. Diabetes Care. 2012;35(6):1364-79.,胰岛素治疗成为必然选择,医生对胰岛素治疗的忧虑,Nakar et al. J Diabetes complications. 2007;21:220-6,26.1%,53.9%,48.4%,79.7%,患者对胰岛素治疗的担忧,Snoek et al. Health and Quality of Life Ou
7、tcomes. 2007;5:69,54%,37%,40%,20%,40%,6%,如何应对医生和患者对胰岛素治疗的挑战,如何选择更安全的胰岛素,胰岛素分类和特点,在决定最佳的胰岛素治疗方案之前应该思考什么？,2012 ADA/EASD立场声明：2型糖尿病胰岛素治疗策略,Inzucchi et al. Diabetes Care. 2012;35(6):1364-79.,LAPTOP研究：甘精胰岛素+OADs比预混胰岛素提供更好的全天血糖控制，低血糖风险更低,LAPTOP研究显示：371例口服药控制不佳的2型糖尿病患者，随机分为甘精组和预混组，治疗24周,*P 0.05,血糖 (mmol/L),
8、4,6,8,10,12,14,16,终点,空腹,早餐后,午餐,午餐后,晚餐,晚餐后,睡前,03.00,*,*,*,*,*,基线,甘精胰岛素 + OADs,预混胰岛素1天2次,时间,每名患者每年发生 低血糖的平均次数,10 8 6 4 2 0,所有低血糖事件,p0.0001,4.07,9.87,预混组,甘精组,59%,基础胰岛素起始剂量和调整方法,空腹血糖目标 4.4-6.0mmol/L，60岁以上且合并心血管者控制到小于7.0mmol/L 起始剂量为 0.2U/(kg/d)2 通常每3-5天调整1次 根据2，4，6方案调整血糖水平*,1，2005 IDF Global Guideline fo
9、r Type 2 Diabetes 2，2010中国2型糖尿病防治指南 3，中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范,甘精胰岛素的2-4-6剂量优化方案,根据个体情况，60岁以下患者空腹血糖控制在4.46.0mmol/L；60岁以上又合并有心血管疾病7.0 mmol/L。基础胰岛素的起始剂量可为0.2单位/公斤体重，根据最近的空腹血糖水平每3-5天调整一次基础胰岛素剂量,FPG 10 7.8 6.0 4.4 ( mmol/L),+4,+2,0,-2,+6,基础胰岛素 剂量调整,IU/天,5.6 mmol/L,Rosenstock J ,et al, Diabetes. 2001;50(2):A52
10、0 Diabetes Care. 2005;28(2):254-9 LAPTOP,该方案源于众多循证研究,胰岛素强化治疗方案：基础-餐时胰岛素,在上述胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整，如患者的血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖，需进一步优化治疗方案。可以采用餐时+基础胰岛素进行胰岛素强化治疗。,中国2型糖尿病防治指南， 2010年版，P23-25,从基础胰岛素到强化胰岛素治疗,停止所有胰岛素促泌剂或减少其剂量 启动每餐前 SMBG（注射时） 如 0.5 U/公斤，减少基础胰岛素剂量至 0.5 U/公斤 确定最高的持续餐后血糖水平 按 0.1 U/公斤 或 4-6 U 开始治疗 下一个
11、餐前血糖目标为 120 mg/dl (6.7 mmol/L) 调整至 0.4 U/公斤,小结,我国糖尿病的流行情况日益严重，而传统的治疗策略不能实现良好的血糖控制目标，增加了患者的并发症风险和经济负担。 近年来国内外各大指南纷纷推荐更为积极的血糖控制策略，对胰岛素在2型糖尿病治疗中的地位和作用给予充分的肯定。 胰岛素的选择应兼顾疗效和安全性；及时引入胰岛素治疗可以保护细胞功能并促进血糖的有效控制，从而延缓甚至避免并发症的发生和发展。,目 录,35,患者可以根据个人需要和经济状况选择胰岛素注射装置 胰岛素注射笔 胰岛素笔 特充装置 胰岛素注射器 胰岛素泵,胰岛素注射装置,36,胰岛素注射装置的合
12、理选择和正确的胰岛素注射技术是保证胰岛素治疗效果的重要环节 接受胰岛素治疗的患者应接受与胰岛素注射技术相关的教育以掌握正确的胰岛素注射技术,胰岛素注射装置的重要性,37,抛弃型胰岛素笔的优势,38,在临床运用中，与试验室测试结果一样 注射剂量具有高度的准确性,包括 胰岛素治疗的方案 注射装置的选择及管理 注射部位的选择、护理及自我检查 正确的注射技术（包括注射部位的轮换、注射角度及捏皮的合理运用） 注射相关并发症及其预防 选择长度合适的针头 针头使用后的安全处置,胰岛素注射技术相关的教育,39,胰岛素注射技术对治疗的影响,Gin H, Hanaire-Broutin H. Reproducib
13、ility and variability in the action of injected insulin.Diabetes Metab 2005,31,7-13. 糖尿病学分会.中国糖尿病药物注射技术指南.2011.,40,规范操作保证胰岛素注射剂量准确,New Injection Recommendations for patients with Diabetes.TITAN 2009.,41,注射部位,42,背面,正面,不同注射部位的轮换 每天同一时间注射同一部位 每天不同时间注射不同部位 每周左右轮换注射部位 同一部位内的区域轮换 从上次的注射点移开1指宽的距离进行下一次注射 避免1个月内重复使用同一注射点 使用胰岛素注射定位卡，有助于对注射部位内的区域轮换进行准确定位,注射部位的定期轮换,43,注射后针头的正确处理 应丢弃，不能留在胰岛素笔上 规范丢弃使用过的针头 建议使用安全型针锐物收纳盒 放在专用 的收纳盒中 如果没有专用的收纳盒，可放在其它防刺硬窗口中，如塑料瓶 任何情况下，都不能将锐利的材料丢到普通（公共）垃圾箱内,胰岛素笔用针头用后处理,44,胰岛素注射的规范操作表,45,46,
