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1、急性中毒救治,急性中毒概述,急性中毒是指化学物质进入人体达到中毒量，在短时间内机体发生功能性和器质性改变后出现疾病状态甚至死亡。目前已登记的化学物质超过2500万种,中毒救治发展史,追溯人类五千年发展史，人与毒物斗争从未停止过，淮南子：“神农尝百草之滋味，一日面遇七十毒” 十六世纪开始对铅、砷等毒性的研究，1815年出版第1本化学物毒理作用专著，但毒理学作为一门独立学科诞生仅40多年历史。 中毒学是毒理学分支，与卫生毒理学、职业病学、药物性疾病、中草药中毒、军事毒理学、防化医学、急诊医学和蛇毒学等交叉 现代中毒救治需要生物化学、分子生物学、有机化学、病理生理学及信息技术等学科基础知识,现代中毒
2、特点,世界上没有无毒物质，是药是毒差别只在剂量,一、急，复杂且种类多,药物中毒 镇静药物（安定、芬那露）、抗抑郁药（阿米替林）、卡马西平、抗高血压药物（心痛定）、地高辛、氨茶碱、降糖药物（胰岛素）、抗生素（丁卡）、止喘药物（受体兴奋剂）、扑热息痛（对乙酰氨基酚）、华法林、右美沙酚、芬氟拉明、苯丙醇胺（PPA，年轻人为追求苯丙胺样High而服食）等 工农业性毒物（农药/杀鼠剂） 有机磷、氨基甲酸酯杀虫剂、氟乙酰胺、毒鼠强、百草枯、除虫菊酯,（我院近2年中毒病例）,生活接触 酒精、一氧化碳、瘦肉精、来苏儿、苯酚、亚硝酸盐、红汞/碘酒、洁厕净（盐酸）、溴化物、河豚毒等 其他 铊中毒、中药（木通）、烟
3、雾吸入、有毒燃烧产物中毒、海洛因、冰毒（甲基苯丙胺）、摇头丸（亚甲二氧甲基苯丙胺）、苯环利定（PCP）等,（我院近2年中毒病例）,二、流行病学特点,我国每年约十余万人发生各类急性化学品中毒 创伤和中毒是引起死亡的主要疾病（第4位），是少年、青壮年主要死亡和致残原因 2005-1至2005-12我院急诊抢救室收治患者80例，平均年龄31岁（15岁74岁），女性74%（59例） 农村农药中毒最多；城市药物中毒病例逐渐增加 灭鼠剂中毒事件急剧增加，病死率高达30%,三、危害大,机体损害严重 危害家庭社会 全社会恐慌,1. 直接伤害,损伤呼吸道 咳嗽/水肿/窒息,刺激眼睛 流泪/红肿/失明,灼伤皮肤
4、红肿/溃疡/糜烂,麻痹神经 眩晕/恶心/昏迷,2. 脏器功能损伤,低血压，休克 呼吸窘迫，肺水肿 意识障碍 呼吸抑制 急性肾衰 高热，低温 运动障碍周围神经病 癫痫发作,抗胆碱能综合征 胆碱能综合征 5-羟色胺综合征 心动过缓中毒综合征 室性心律失常 高铁血红蛋白血症 代谢性酸中毒 横纹肌溶解,3. 危害家庭社会,四、诊断难度大,病史提供不详 瘦肉精中毒 亚硝酸盐中毒 中毒病史隐匿 投毒 检测难度大，费用贵 中毒控制中心咨询人员缺乏,临床表现,病史 毒理学症状体征 实验室和毒理学检查,一、病史,毒物种类，毒物摄入量和途径 毒物摄入时间和发现时间 症状体征出现顺序 慢性病及所用药物，药物滥用情况
5、 病史提供者可信程度 患者生活情况、精神状态，是否怀孕 最近用餐情况,摄入下列物质一般认为无毒,灰烬，蜡烛 婴儿用品 宠物食品 粉笔，橡皮，铅笔铅 泡沫浴，洗手液 口红，洗发液 剃须乳膏，肥皂 花露水,体温表中的水银 照片，扑克牌 鞋油，凡士林 浆糊，染料 炉甘石洗剂 皮质类固醇（单次） 水溶性维生素 汽油（除非误吸）,急性多脏器功能衰竭 急性意识和精神状态改变 头部损伤或外伤 年轻患者胸痛或心律不齐 无法解释的代谢性酸中毒 火灾现场解救出来的患者,出现下列表现要怀疑中毒因素,二、毒理学症状体征,发热 安非他明，抗胆碱能药，抗组胺药，可卡因，甲状腺素，巴比妥，羟氨苄青霉素 低体温 乙醇，巴比妥
6、，苯二氮卓类，鸦片类物质，吩噻嗪 肺水肿 有机磷，鸦片类物质，水杨酸盐，可卡因，安非他明，苯丙胺，氰化物，三环类抗抑郁药 吸入烟尘，氨，氯，盐酸，一氧化碳，二氧化碳,呼吸抑制 乙醇，巴比妥，鸦片类物质，苯二氮卓类，眼镜蛇毒液，神经肌肉阻滞剂，有机磷酸酯杀虫剂，河豚毒素，抗精神病抗抑郁药 心动过缓 有机磷酸酯杀虫剂，巴比妥， 受体阻滞剂，钙通道阻滞剂，氰化物，地高辛，鸦片类物质 心动过速 安非他明，可卡因，麻黄素，大麻，阿托品，肾上腺素，克仑特罗，尼古丁，醇类，甲状腺素,低血压 降压药，一氧化碳，抗精神病抗抑郁药物，砷，氰化物，亚硝酸盐，毒蘑菇及其他植物毒素 高血压 安非他明，可卡因，麻黄素，大
7、妈，肾上腺素，克仑特罗，尼古丁，有机磷 意识障碍 阿片类物质，苯二氮卓类，巴比妥，抗组胺药，抗抑郁药，醇类，有机磷，有机溶剂 癫痫发作 有机磷，毒鼠强，氟乙酰胺，抗精神病药，氰化物，安非他明，可卡因，鸦片类物质，去氧麻黄碱，吩噻嗪，樟脑，抗组胺药，内酰胺类，一氧化碳，乙醇，乙二醇，茶碱，异烟肼，利多卡因，铅，锂，汞，苯酚，水杨酸盐,瞳孔缩小 鸦片类物质，有机磷，巴比妥，乙醇，吩噻嗪，毒扁豆碱 瞳孔散大 阿托品，安非他明，咖啡因，可卡因，多巴胺，抗组胺药 眼球震颤 巴比妥，苯妥英，锂，有机磷，乙二醇 运动无力 肉毒毒素，眼镜蛇毒液，吸入汽油，有机磷，海豚毒素，镁，鉈，铅，汞，砷 气味 有机磷和砷
8、化物蒜臭味，乙醇和甲醇酒味，氰化物苦杏仁味，水合氯醛梨味,皮肤粘膜 樱桃红色一氧化碳，氰化物 潮红酒精，阿托品 紫绀亚硝酸盐，呼吸衰竭 紫癜毒蛇咬伤 黄疸对乙酰氨基酚、四氯化碳、砷 多汗有机磷，消炎痛 尿色改变 红色磺胺，毒蕈，酚，杀虫脒 酱油色溶血（砷化氢，毒蕈，硝基苯） 蓝色美蓝 棕红色氨基比林，三道年 棕黑色酚，亚硝酸盐 绿色麝香草酚,三、实验室检查,血生化 血糖，电解质，肝肾功能，计算渗透压和阴离子间隙 动脉血气：酸碱状态，血氧，二氧化碳分压，碳氧血红蛋白，高铁血红蛋白 胆碱酯酶：有机磷中毒 X线检查（胸片和腹平片） 查纽扣电池，违禁药品，吩噻嗪，水合氯醛 心电图：三环类抗抑郁药,毒物
9、筛选,指征 中毒不明原因 判断是否有意服用毒物 精神状态改变，怀疑中毒因素 陈述服用毒物与临床所见不符 标本 尿（5100ml），血（5ml），呕吐物 申请单上仔细说明检查目的,急性中毒处理-急救黄金规则,抢救最危急生命体征（ABC） 处理消化道毒物（催吐/洗胃/活性炭） 查明化学物质毒性（特效解毒药） 特殊处理（利尿/透析/血液灌流/换血） 对症支持治疗（最主要/最后的选择）,一、抢救最危急生命体征,保持气道通畅 作呕反射消失者立即气管插管 昏迷（不明原因） 高糖、纳洛酮、 Vit B1 维持循环 补液 10001500ml ，如仍不能纠正休克，血流动力学监测+心血管活性药物 控制癫痫发作
10、安定 510mg IV，无效苯巴比妥 危重病常规监测和处理,二、清除（未被吸收）消化道毒物,催吐 服用温水后，机械催吐，一般不宜药物催吐 洗胃 摄入毒物1h内，左侧卧位，备好呼吸器和负压吸引器；强酸强碱和污油中毒禁忌洗胃 活性炭 服毒1h内，活性炭+洗胃不优于单用活性炭,活性炭应用,活性炭：木浆经过蒸汽或化学处理而成表面积极大多孔物质（9501500m2/g） 毒物能结合在活性炭微孔壁上，未解离的盐类和低溶于水的化合物最易被吸附 被活性炭吸附的物质：几乎所有化学品均能被活性炭吸附，有条件者多数情况下应给予活性炭 服用活性炭无临床效果物质：无机酸、无机碱、乙醇、砷、硼酸、溴化物、氟化物、锂盐、钾
11、盐,三、特效解毒药物,有机磷农药中毒 阿托品、解磷定 氟乙酰胺中毒 解氟灵 阿片类中毒 纳洛酮 对乙酰氨基酚 乙酰半胱氨酸 氰化物中毒 亚硝酸钠 亚硝酸盐中毒 亚甲蓝,四、特殊处理：促进毒物排出,利尿 强迫利尿对绝大多数中毒无效 透析 清除药物同时纠正水电解质 血液灌流 清除与血浆蛋白接紧密物质 血浆置换 与血浆蛋白结合牢固，不能以血透或血液灌流清除的毒物,四、特殊处理：促进毒物排出,利尿 强迫利尿对绝大多数中毒无效，不推荐常规使用 增加尿量+静滴碳酸氢钠，调节尿pH值可促进某些毒物清除（水杨酸，苯巴比妥，氯苯酚） 特殊情况：锂中毒时大量生理盐水（水合作用）时肾排锂盐增加，如出现容量负荷过重，
12、可使用速尿,血液透析 毒物通过半透膜沿浓度梯度从血中扩散到透析液中 清除分子量小，蛋白结合率低，分布容积小毒物，同时可纠正水电解质紊乱 适应证：甲醇、乙二醇、溴化物、盐酸、水合氯醛、锂盐、钾、普鲁卡因酰胺、奎尼丁、水杨酸、茶碱中毒；虽能增加乙醇，对乙酰氨基酚，苯巴比妥，异丙醇等清除，但一般它们无需透析治疗 禁忌证：严重低血压者,血液灌流 血液经过活性炭筒后毒物被吸附 用于可被活性炭吸附，且分布容积低，清除率低的毒物的严重中毒 适应证：茶碱，卡马西平，苯巴比妥，甲基苯巴比妥，戊巴比妥，苯妥因，普鲁卡因酰胺，氯霉素，导眠能，安眠酮，甲氨蝶呤，杀草快，百草枯 缺点：不能纠正酸中毒和电解质紊乱；需全身
13、抗凝；血小板减少,换血疗法 用库血输注逐步取代患者原有血液 适应证：对亚甲蓝治疗无效严重高铁血红蛋白血症；不能使用其他措施（血透，血液灌流等）的严重中毒的婴儿或新生儿；毒物引起大量溶血者 缺点：输血不良反应，低体温，低血压，低血钙，输血感染，血小板减少，凝血障碍,五、对症支持治疗,几千万种化学物质中，做过动物毒性实验的不过35万种，有人类中毒经验的化学品仅千种。不要寄希望于特效解毒药，应当争取时间进行积极的对症治疗,六、中毒咨询,参考书籍 MartindaleThe Pharmacopoeia 咨询电话 010-83132345, 63131122（NPCC） 010-66932757（307） 应用软件 INTOX数据库，化救通化学事故技术援助数据库 网络查询 ， toxnet.nlm.nih.gov,
