《上消化道出血护理 (2)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《上消化道出血护理 (2)（61页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、上消化道大出血的护理,太钢总医院 姚娟,一、 概述 1.定义：急性上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道（食管、胃、十二指肠、胰胆等病变引起）的急性出血，是临床常见急症。,大量出血 一般指在短期内失血量超出1000ml或循环血容量的20%。主要表现为呕血和/或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。 失血性周围循环衰竭 由于循环血容量迅速减少所 失血性周围循环衰竭一般表现 严重者成休克状态,部位与范围,病因,食管疾病 胃、十二指肠疾病 肝、胆道疾病 胰腺疾病 全身性疾病,食管静脉曲张破裂出血,食管溃疡,食管癌,食管贲门粘膜撕裂伤伴出血 （ Mallory-weiss 综合征）,胃溃疡并出血
2、,急性糜烂性胃炎,胃癌,胃动脉出血,胃间质瘤出血,十二指肠溃疡并出血,全身性疾病,血管性疾病：过敏性紫癜、动脉粥样硬化 血液疾病：白血病、再障、ITP 尿毒症 结缔组织病：SLE 急性感染 应激相关胃粘膜损伤：严重感染、休克、手术、外伤、烧伤、脑血管意外等 急性传染病：流行性出血热、爆发性肝炎,临床表现,呕血、黑便 失血性周围循环衰竭 氮质血症 发热 血象,呕血 咖啡渣样 -血液经胃酸作用形成正铁血红素所致。 鲜红或有血块-出血量大，未经胃酸充分混合即呕出 。 黑粪 柏油样 -血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁 暗红甚至鲜红色-出血量大，血液在肠内推进快,临床表现,临床表现,失血性周围循环
3、衰竭 1、是上消化道大出血最重要的临床表现 2、程度随出血量多少而异 3、表现：脉搏细速、血压下降、收缩压在80mmhg以下，呈休克状态； 4、老年人死亡率高,临床表现,氮质血症 1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症 2、出血后数小时血尿酸氮开始上升，24-48小时达高峰，3-4天后恢复正常。 3、在补足血容量的情况下，如尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。,临床表现,发热 1、大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38，可持续3-5天； 2、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高 3、若发热超过39，持续7天以上，应考虑有并发症存在。,临床
4、表现,血象 1、失血性贫血，正细胞正色素性 2、出血3-4小时以上才出现贫血； 3、出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止； 4、出血后2-5小时，白细胞可达10-20109/L；血止后2-3天恢复正常：,失血量估计,大便潜血阳性（）：出血量 5ml 黑便： 出血量50ml 呕血： 出血量250ml,失血量估计,出血是否停止的判断,1、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便， 2、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善 3、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高 4、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高 提示有继续出血或出血尚未停止,临床检查
5、： 化验检查 急性消化道出血时，重点化验应包括血常规、血型、出凝血时间、大便或呕吐物的隐血试验（有条件可作放射性核素或免疫学隐血测定法），肝功能及血肌酐、尿素氮等。有条件应测血细胞压积。 特殊检查方法 1 内镜检查 在急性上消化道出血时，纤维胃镜检查安全可靠，是当前首选的诊断方法. 做纤维胃镜检查注意事项有以下几点。,(1)胃镜检查的最好时机是在出血后2448h内进行。可以直接观察出血部位或进行病因诊断，同时可对出血部位进行止血。 (2)处于失血性休克的病人，应首先补充血容量，待血压有所平稳后做胃镜较为安全。 (3) 事先一般不必洗胃准备，但若出血过多，估计血块会影响观察时，可用冰水洗胃后进行
6、检查。 2 X线钡剂造影 一些肠道的解剖部位不能被一般的内镜窥见，而且由于某些内镜医师经验不足，有时会遗漏病变，这些都可通过X线钡剂检查得以补救 。,治疗,一、一般治疗 二、病情观察 三、补充血容量 四、止血 1、药物止血 2、器械止血：三腔二囊管，TIPS（经颈静脉肝内门-体静脉分流术） 、内镜下止血,一般治疗,1、卧床休息、体位、头偏一侧，保持呼吸道通畅 2、监测血压、脉搏 3、测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能,病情观察,1、呕血与黑便情况 2、神志变化、脉搏、血压和呼吸情况 3、肢体是否温暖。皮肤与甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、每小时尿量 4、定期复查红细胞计数、血红蛋白
7、、红细胞压积与血尿素氮 5、必要时进行中心静脉压测定、老年患者常需心率与心电图监护,补充血容量,1、积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输液，或经锁骨下静脉插管输液、测量中心静脉压 2、输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其他血浆代用品，尽快补充血容量 3、应尽早输血，以恢复血容量及有效循环。最好保持血红蛋白不低于90-100g/l,补充血容量,4、肝硬化病人宜输鲜血，避免诱发肝性脑病 5、补液量根据失血量决定 6、注意避免因输血输液过多而引起肺水肿；老年病人最好根据中心静脉压调整输液量,止血药物,一、常规止血药物,1、去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以4-8mg加以生理盐水100ml，口
8、服、胃镜或内镜下注入.,2、凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃镜或内镜下注入 3、止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和粘附性，使血管收缩 4、止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用 5、维生素K1：为肝胀合成凝血因子所必需的药物,止血药物,二、抑酸药 1、H2受体拮抗剂 西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁 2、质子泵抑制剂 奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑,止血药物,三、降门脉压药 1、血管收缩药-垂体后叶素、加压素 2、血管扩张药-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定 3、生长抑素-善宁、施它宁 4、心得安,器械治疗,三腔二囊管 TIPS（经颈
9、静脉肝内门-体静脉分流术） 内镜下治疗 经内镜药物喷洒 电凝微波激光止血 内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织黏合剂注入,气囊压迫止血,优点:止血确实,缺点: 痛苦并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等)早期再出血率高,三腔二囊管,食管囊 (3545mmHg),胃囊 (5070mmHg),通胃气囊 胃管 通食道气囊,食道气囊,（注气100150ml）,胃气囊 （注气150200ml）,0.5kg,40 左右,30cm,内镜治疗 硬化剂注射 皮圈套扎 硬化剂注射+皮圈套扎,优点: 止血确实 可有效防止早期再出血 是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段,并发症:局部溃疡,出血,穿孔,瘢痕狭窄等
10、,时机:大出血基本控制,患者基本情况稳定,指征 食管静脉曲张出血 有近期出血迹像的溃疡，杜氏溃疡，息肉出血 喷射状 渗血性活动性出血 有血管裸露 有血凝块附着 溃疡基底洁净 溃疡内有黑或红色出血点,不需内镜治疗,内镜止血治疗,内镜止血,注射止血治疗,弥漫性少量轻微渗血的出血灶，将凝血酶4000U或用喷管直接喷洒到病灶处止血,喷洒止血,止血夹止血,组织粘合剂注射术 ： 组织粘合剂(氰基丙烯酸酯)快速固化的物质 遇血即凝固，起止血作用 注意： 在静脉腔未完全闭塞前大块固化组织黏合剂排出可再发大出血， 早期在静脉腔未完全闭合前排胶致死性大出血。,手术治疗 经积极内科治疗仍有活动性出血者，应掌握时机进
11、行手术治疗，其指征是： 上消化道大出血且出现休克，经积极止血处理和大量快速输血，仍不能止血和改善病情者应立即手术。 反复发生消化性溃疡大出血且间隔时间较短者，可考虑早期手术治疗。 年龄超过岁的消化性溃疡出血，出血量多，经小时治疗仍出血不止者。 消化性溃疡出血合并幽门梗阻、穿孔或疑有癌变者。 癌肿出血，诊断一旦明确，应尽早手术。 食管、胃底静脉曲张破裂出血经三腔气囊管压迫止血无效，或三腔气囊管压迫止血经放气后再出血者，无腹水，肝功能良好者。,上消化道出血的护理问题,消化道出血 与溃疡或食管-胃底静脉曲张破裂出血有关 肝性脑病 与消化道出血后氨中毒有关 有感染的危险 与肠道内积血有关 生活自理能力
12、缺陷 与失血后头晕、乏力、心悸有关 恐惧 与出血有关,护理 措施,1.体位与保持呼吸道通畅： 大出血时病人取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸；必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物、血液或呕吐物，保持呼吸道通畅。给予吸氧,护理 措施,2.治疗护理： 迅速建立静脉通道，宜选择粗大血管，根据生命体征适当回快补液速度，在心率、血压基本平稳后可减慢速度，以免补液量大引起肺水肿或再次出血。补液过程中注意晶体和胶体的搭配,护理 措施,3.饮食护理： 急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流质。出血停止后改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食
13、，少量多餐，逐步过渡到正常饮食,护理 措施,4.心理护理： 观察病人有无紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应，特别是慢性病或全身性疾病致反复出血者，有地对治疗失去信心，不合作。解释安静休息有利于止血，关心、安慰病人。抢救工作应迅速而不忙乱，以减轻病人的紧张情绪。经常巡视，大出血时陪伴病人，使其有安全感。呕血或解黑便后及时清除血迹、污物，以减少对病人的不良刺激。解释各项检查、治疗措施，听取并解答病人或家属的提问，以减轻他们的疑虑,护理 措施,5.病情监测： 生命体征：有无心率加快、心律失常、脉搏细弱、血压降低、脉压变小、呼吸困难、体温不升或发热，必要时进行心电监护。精神和意识状态：有无精神疲倦、烦躁
14、不安、嗜睡、表情淡漠、意识不清甚至昏迷。观察皮肤和甲床色泽，肢体温暖或是湿冷。周围静脉特别是颈静脉充盈情况。准确记录出入量，疑有休克时留置导尿管，测每小时尿量，应保持尿量30毫升每小时。观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量。定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数、血尿素氮、大便隐血，以了解贫血程度、出血是否停止。监测血清电解质和血气分析的变化：急性大出血时，经由呕吐物、鼻胃管抽吸和腹泻，可丢失大量水分和电解质，应注意维持水电解质、酸碱平衡,护理 措施,6.出血量的估计： 根据呕血与黑便估计：粪便潜血试验阳性，提示每日出血量在5毫升以上；出现成形黑便者，失血量在50毫升左右；排柏油
15、样大便时，出血量在100毫升以上；胃内积血250毫升以上时可引起呕血,护理 措施,7.休息与活动： 精神上的安静和减少身体活动有利于出血停止。少量出血者应卧床休息。大出血者绝对卧床休息，协助病人取舒适体位并定时变换体位，注意保暖，治疗和护理工作应有计划集中进行，以保证病人的休息和睡眠。病情稳定后，逐渐增加活动量,护理 措施,8.安全的护理： 轻症病人可以起身稍事活动，可上厕所大小便。但应 注意有活动性出血时，病人常因有便意而至厕所，在排便时或便后起立时晕厥。指导病人坐起、站起进动作缓慢；出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士；必要时由护士陪同如厕或暂时改为在床上排泄。重症病人应多巡视，用床栏加以保护,护理 措施,9.生活护理： 限制活动期间，协助病人完成个人日常生活活动，例如进食、口腔清洁、皮肤清洁、排泄。卧床者特别是老年人和重症病人注意预防压疮。呕吐后及时漱口。排便次数多者注意肛周皮肤清洁和保护,食管胃底静脉曲张破裂出血的特殊护理,1.饮食护理：活动性出血时应禁食。止血后12天渐进高热量、高维生素流质，限制钠和蛋白质摄入，避免粗糙、坚硬、刺激性食物，且应细嚼慢咽，防止损伤曲张静脉而再次出血 2.用药护理：遵医嘱给予降低门脉压力的药物。注意药物副作用，如垂体后叶素滴速不宜过快，以防腹痛、心律失常和诱发心肌梗死及高血压等。普奈洛
