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1、附件 4 医疗美容机构评价标准实施细则医院标准一、医院管理评价内容评价标准评价方法 1.医院定位明确、规模适宜。1C1B1A 【C】1.医院正式执业二年以上。2.医院规模适当，定位明确；3.制定年度工作计划和中、长期发展规划并落实。1.查阅医疗机构执业许可证；2.查阅医院发展规划，抽查评审时间以前的规划内容执行情况。 【B】符合“C”，并1.住院床位总数10张以上，美容治疗床15张以上。2.卫生专业技术岗位医院岗位总量的70%。3.临床主要（美容外科等）科室主任具有副高及以上职称50%。1.核查医院床位数；2.医院床位扩增有行政部门批准文件；3.查阅医院岗位设置有关文件。 【A】符合“B”，并
2、1.临床主要科室（美容外科等、）主任必须具有副高及以上职称。2.护士中具有大专及以上学历者30%。1.核查所有从业人员执业资格证书，核对人员学历、职称情况。2.组织机构的职责和责任写入机构章程、规章制度和程序。2C2B2A【C】1.组织机构的设置及岗位职责和责任写入书面文件，职责清楚、不交叉，人员配备齐全、分工明确，到岗到人。1.医院有机构设置及岗位设置相关文件；2.岗位职责明确；3.现场抽查10名员工到岗情况。【B】符合“C”，并1.医院感染控制写成书面文件。2.医院质量管理写成书面文件。3.绩效评价及相关标准写成书面文件。1.有医院感染控制管理办法；2.有医院质量管理办法。3.有医院绩效考
3、核与评价的相关规定，查阅考核记录。【A】符合“B”，并1.有全员定期（至少每年1次）开展医疗卫生法律法规、规章制度、质量管理、岗位职责培训计划并实施。2.职工熟悉相关法律、法规、规章制度和岗位职责。1.查阅医院法规、管理制度、质量管理、岗位职责等培训计划、培训资料（书籍或影像资料）；2.抽查5名员工对医院法规、管理制度、质量管理、岗位职责的了解情况。3.实行院长负责制及院、科两级管理责任制。3C3B3A【C】1.医院实行院长（董事长或总经理）负责制，科室实行科主任负责制，推进从业人员职业化。1.查阅医院组织机构文件、岗位职责、职能部门工作记录和抽查2个科室核实落实;2.查阅医疗质量安全检查、报
4、告资料和记录。【B】符合“C”，并1.医院、各科室领导了解和掌握现行的有关法律、法规和部门规章及有关卫生政策，指导医院管理工作。1.提问1名院级领导，2个职能部门负责人有关法律、法规及医院规章制度相关问题。【A】符合“B”，并1.院级、主要职能科室领导至少每年接受1次卫生行政部门及其委托部门等专门的管理专业知识培训。2.医院法人及主要负责人每年至少1次接受卫生行政部门及其委托部门开办的有关法律、法规培训。1.查阅院、科领导接受培训的有关资料（书籍及影像资料）。2.查阅法人及主要负责人的有关培训资料（书籍及影像资料） 4.建立医疗卫生专业技术人员的“三基”培训考核制度，落实执业人员岗前及在岗继续
5、医学教育。4C4B4C【C】1.根据科室人员结构的具体情况，制订“三基”或美学、心理学、社会学、人文医学等培训相适宜的培训目标、计划、措施，组织实施。2.有岗前培训制度和梯队建设有规划、有措施并落实，岗前培训、住院医师培训率（含在岗培训）达到100%。1.抽查2个科室人员组成，核查培训计划是否符合人员需求；2.查阅有关文件和培训记录，抽2个科室各1人，了解住院医师培训情况。 【B】符合“C”，并1. 按国家，省卫生行政部门有关要求进行医学教育、规范培训，有相应证明文件。1.抽查5名专业人员继续医学教育证书。【A】符合“B”，并1.制定继续教育规划，有经费预算并落实。1.查看财物报表，继续教育投
6、入情况。5.严格执行国家财务制度及价格政策，医疗服务收费和药品价格公开、透明。5C5B5A【C】1.按照会计法、医院会计制度和医院财务制度及国家有关规定，建立财务制度。2.实行价格公示制，在医院显著位置设置公示栏对价格进行公示。1.抽查医院财务制度3条款，是否符合会计法、医院会计制度和医院财务制度；2.实地查看医院价格公示情况。【B】符合“C”，并1.患者出院时，提供费用收据或发票。1.抽查3名患者出院费用收据或发票。 【A】符合“B”，并1.设立投诉管理部门，及时处理患者对违规收费的投诉，及时改进。1.实地查看投诉管理部门；2.查阅近1年物价投诉资料，核查改进情况。6.制定突发事件应急管理预
7、案，并进行演练。6C6B6A【C】1.在中长期发展规划中有应急预案，包括水灾，火灾，地震，突发性公共卫生事件，危、急、重病人抢救等，预案内容应包括：组织领导、事件分级、应急响应流程、报告程序、专业队伍等内容。1.查阅有关材料，重点查阅烈性呼吸道传染病，危、急、重病人抢救应急预案。（过敏性休克、急性大失血、窒息、重要脏器衰竭或栓塞、麻醉意外、中毒反应、重要血管栓塞等2.抽查5名医务人员心肺复苏操作。抽查1-2名院内非医务人员心肺复苏操作 【B】符合“C”，并1.医务人员熟练掌握预案有关内容和处理程序。1.提问2名医务人员相关内容。【A】符合“B”，并1.定期组织医务人员开展相关突发事件演练。1.
8、查阅突发事件演练记录及相关资料。7.后勤保障满足医院服务流程需要。7C7B7A【C】1.后勤保障规章制度写入文件，管理组织健全，分工明确；人员熟悉相关制度和职责。2. 水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。3.后勤能为临床提供卫生保洁和物流配送服务，有服务流程规范，满足医疗服务需要，各种标识清晰。1.查阅有关材料；2.查看记录，实地查看和随机抽查4种后勤物品供应；3.查阅后勤物资服务流程，实地考察后勤物资标示。【B】符合“C”，并1.后勤相关技术人员持证上岗，按技术操作规程工作。1.抽查2名后勤技术人员从业资格证书。【A】符合“B”，并1.医院职能部门应每季度至少监测1次并记录备查。
9、1.查阅记录。8.信息系统满足医院管理和临床工作需要。8C8B8A【C】1.医院信息系统符合医院信息系统基本功能规范的规定，信息系统满足院内业务管理、客户管理、财务管理等的需要。 1.查阅信息系统运行情况记录。 【B】符合“C”，并1. 与卫生行政部门等能够实现信息共享。2.建立以院长为核心的医院信息化建设领导小组，有负责信息管理的专职机构，建立各部门间的组织协调机制，制订信息化发展规划，有与信息化建设配套的相关管理制度。1.查看信息共享系统2.查阅医院信息化管理文件。【A】符合“B”，并1.医院信息系统能够连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关的信息，为医院管理、临床医疗和服务提供包括
10、决策支持在内的技术支撑。1.抽查2名患者电子病例记录。二、患者安全评价内容评价标准评价方法（一）确立查对制度，识别患者身份1. 对就诊患者施行唯一标识（身份证号码、病历号等）管理。9C9B9A【C】1.对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。1.查阅患者身份标示有关制度，并实地考察之行情况。【B】符合“C”，并 1.对就诊患者住院病历实行唯一标识管理，如使用身份证号码或病历号等。1.抽查2名患者。【A】符合“B”，并 1.对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门（手术室）使用条码管理。1.抽查手术室条码使用情况。2.在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同
11、时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。10CBA【C】1有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。2至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、性别、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。1.查阅有关文件和记录；2.提问2名医务人员相关问题。【B】符合“C”，并1各科室严格执行查对制度。2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。1.查阅“查对制度”；2.查阅职能部门工作记录。【A】
12、符合【B】，并 1.查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实。1.抽查2名工作人员执行情况。3.完善关键流程（手术室、消毒室、病房）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。11CBA【C】1患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其病房、手术室之间的转接。1.查看手术室、手术（麻醉）与病房之间等流程中识别患者身份的措施、交接程序和记录。 【B】符合“C”，并1.重点部门患者转接时的身份识别制度落实，持续改进有成效。【A】符合“B”，并2. 职能部门对交接登记制度的督导、检查，有改进措施。1. 抽取其中1项，了解整改情况。1查阅各职能部门督导检查记录。4.使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是手术
13、室、病房等部门。12CBA【C】1对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。【B】符合“C”，并1至少在手术室使用“腕带”识别患者身份。1.查看“腕带”制度；1.抽查手术室执行情况。【A】符合“B”，并1正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。1.查阅手术室督导检查记录，并抽取其中1份记录，了解整改情况。(二)确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤1.按规定开具完整的医嘱或处方。13CBA【C】1有开具医嘱相关制度与规范。2对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。1.查阅有关文件。 【B】符合“C”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有
14、改进措施。1.查阅记录，并抽取其中1份记录，了解整改情况。【A】符合“B”，并 医嘱、处方合格率100%。1.抽查20份医嘱和处方。2.有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。14CBA【C】1有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。【B】符合“C”，并1医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。2下达口头医嘱应及时补记。1.查阅相关文件。2抽查2份医嘱记录。【A】符合“B”，并 1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。1.查阅记录，并抽取其中1份记录，了解整改情况。（三）确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误1.有手术患者术前准备的相关管理制度。15CBA【C】1有手术患者术前准备的相关管理制度。2择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。1.查阅记录。【B】符合“C”，并 1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。1.查阅督导记录，抽取1份记录，了解整改情况。【A】符合
