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1、护理查房 呼吸衰竭,干部病房二科 宗媛,内容,01.临床资料 既往史 阳性体征 辅助检查 病情变化,02.疾病简析 定义 病因 分类 临床表现 治疗原则,03.护理 诊断 措施 评价,临床资料,护理,疾病简析,临床资料,患者方辛，男，79岁，因“反复咳嗽、咳痰、气喘20余年，再发伴发热4天”入院。患者85年因急性支气管炎住院治疗，此后长期出现反复咳嗽、咳痰、气喘症状，每年秋冬季好发，病情反复，迁延不愈，后确诊为慢性支气管炎，肺气肿。患者2001年出现两侧肺大疱合并感染，后肺大疱破裂形成气胸，1年左右气胸吸收缓解。此后患者长期自服沐舒坦、顺尔宁等药物控制症状。本次着凉后，咳、痰、喘症状加重入院。
2、 既往患者有40余年胃溃疡、十二指肠溃疡病史，于70年行胃大部分切除术。有腰椎间盘突出病史40余年，于68年行手术治疗。91年因阑尾炎行阑尾切除术。有吸烟史30余年，现已戒烟。 入院查体：体温36.6，脉搏123次/分，呼吸20次/分，血压120/70mmHg。阳性体征：颈静脉怒张，桶状胸。 心电图检查示：窦性心动过速，肺型p波。CT检查示：慢性支气管炎、肺气肿；左侧胸腔少量包裹性积液。,临床资料,入科后给予抗感染，祛痰，解痉平喘等治疗。2010-2-8 18：10患者血氧饱和度低于60%，给予深部鼻导管给氧后仍不能提升，同时血压逐渐下降，立即给予多巴胺静滴升压及扩容治疗，并经口气管插管，给予
3、呼吸机辅助呼吸。后考虑患者出现肺部感染，呼吸衰竭，呼酸合并代碱，呼吸机辅助呼吸，痰量多，痰浓，不易吸出，体温及血象均升高，感染控制不佳，于2010-2-15 10：00行气管切开术，留置气管插管，呼吸机辅助呼吸。后给予抗感染及增强抵抗力等治疗，目前患者体温得到控制，生命体征平稳，复查血气示二氧化碳潴留明显减轻，有脱机条件，于2010-2-23脱机，并密切观察患者病情及生命体征变化。2010-3-10患者出现意识障碍呼之不应，复查血气结果示二氧化碳潴留，给予呼吸兴奋剂治疗后二氧化碳潴留无明显改善，于3-12再次给予呼吸机辅助呼吸，现患者病情稳定。,疾病简析,定义：呼吸衰竭是各种原因引起肺脏功能严
4、重损害，导致缺氧和二氧化碳蓄积，氧分压低于7.8Kpa(60mmHg)和/或二氧化碳分压高于6.67Kpa(50mmHg)而产生的一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。 病因： （1）呼吸系统疾病：上呼吸道梗阻，如感染、变态反应、支气管哮喘等； 肺组织病变，如肺炎、肺结核、肺气肿、肺水肿、弥 漫性肺间质纤维化等； 肺血管病变，如肺血管栓塞症、脂肪栓塞等； 胸廓病变，见于胸廓畸形、外伤、手术创伤、张力性 气胸、大量胸腔积液等。 （2）神经肌肉疾病：见于脑血管病变、脑炎、脑外伤、脊髓灰质炎、重症肌 无力等。 （3）中毒或意外：药物中毒，如吗啡、巴比妥类；电击等意外伤害。,疾病简析,分类： （1）根
5、据病程分类：急性呼吸衰竭 慢性呼吸衰竭 慢性呼吸衰竭急性发作 （2）根据动脉血气改变分型：低氧血症型呼吸衰竭（型呼吸衰竭） 高碳酸血症型呼吸衰竭（型呼吸衰竭） 临床表现： （1）呼吸困难 （2）发绀 （3）精神神经症状 （4）心血管系统症状 （5）消化系统症状 （6）其他 严重的呼吸衰竭可影响肝脏、肾脏功能。,疾病简析,治疗原则： （1）保持呼吸道通畅：清除呼吸道分泌物 缓解支气管痉挛 辅助通气 （2）氧疗：氧疗指征 根据动脉血气分析结果进行氧疗，血氧分压8kPa (60mmHg)定为氧疗指征，7.3kPa(55mmHg)为必须氧 疗指征。 给氧途径 鼻导管、鼻塞、面罩、气管内配合机械给氧。
6、氧疗方法 型呼吸衰竭，多为急性呼吸衰竭，可给予高浓度 （大于50%）氧疗；型呼吸衰竭，应采取低流量 （1-2L/分）、低浓度（小于30%）持续吸氧。 （3）增强通气：给予呼吸兴奋剂 机械通气 （4）纠正酸碱失衡及电解质紊乱 （5）脱水治疗：严重呼吸衰竭伴脑水肿患者应及时给予脱水治疗。 （6）治疗原发病或控制诱因：控制感染 病因治疗 （7）防止并发症：防治消化道出血 防治休克,护理（诊断、措施、评价）,P：体温过高 I：加强生命体征的监测； 遵医嘱进行物理降温和药物降温，及时更换汗湿衣物； 维持足够的液体摄入量防止脱水； 服用中药治疗出汗。 O：患者自诉出汗症状有所减轻，于12月7日患者体温开始
7、稳定。,护理（诊断、措施、评价）,P：呼吸道自净能力低下 I：补充水分：饮水、雾化吸入及静脉输液； 遵医嘱用药，口服及静滴沐舒坦祛痰，静滴氨茶碱扩张支管； 运用体位引流、拍击和吸引辅助排痰。 O：患者能够有效排痰，心慌气短症状有所减轻，生命体征及各项检 查结果有所改善。,护理（诊断、措施、评价）,P：气体交换受损 I：加强呼吸功能锻炼：缩唇呼吸，用膈肌呼吸； 健康教育：告知患者及家属呼吸技术的知识、常用药物作用原 理及吸入药物的使用，清洁知识等。 O：患者能够积极配合治疗。,护理（诊断、措施、评价）,P：生活自理能力缺乏 I：心理护理：给患者以心理支持，鼓励家属多与患者交流，减轻 患者心理负担
8、； 健康教育：告知并指导患者家属鼻饲饮食的方法及注意事项， 床上擦浴的方法及注意事项等。 O：患者病情稳定，生活护理由护士和家属承担。,护理（诊断、措施、评价）,P：呼吸模式改变 I：给予持续低流量吸氧，24h心电监护，严密监测生命体征、血氧 饱和度，定期复查血气、血象及肝功能； 执行气管切开护理，严格无菌操作，预防感染； 健康教育：告知患者及家属进行气管切开的原因，取得患者及 家属对目前治疗方案的理解和配合。 O：患者病情稳定，呼吸困难症状较前缓解,血氧饱和度维持在90%以 上，治疗方案得到患者及家属的理解和配合。,护理（诊断、措施、评价）,P：语言交流障碍 I：多与患者交流，开展心理护理；
9、 指导患者运用非语言交流方式； 鼓励家属多与患者交流，给予患者心理支持。 O：患者与护士及家属的交流基本不存在障碍，生活护理及各项治疗 护理能够正确执行。,护理（诊断、措施、评价）,P：活动无耐力 I：持续低流量吸氧，监测患者血氧饱和度，定期复查血气； 休息与活动：嘱患者卧床休息，避免情绪激动和过量活动； 健康教育：说明患者目前疾病情况及治疗方案。 O：患者及家属表示理解并配合治疗。,护理（诊断、措施、评价）,P：有皮肤完整性受损的危险 I：定时翻身，班班交接； 营养支持，鼻饲高蛋白、高脂肪、低碳水化合物及富含多种维 生素、微量元素的饮食，必要时给予高营养治疗； 运用气垫床，降低压疮发生率。
10、O：患者皮肤完好无破溃。,护理（诊断、措施、评价）,P：营养失调低于机体需要量 I：静脉补充营养和电解质，维持正常体液平衡； 留置胃管，进食少量半流质，禁食油腻食物，鼻饲高蛋白、高 脂肪、低碳水化合物及富含多种维生素、微量元素的饮食。 O：基本纠正水电解质紊乱，营养的摄取基本适应新陈代谢的需要。,护理（诊断、措施、评价）,P：潜在并发症有感染的危险 I：给予持续低流量吸氧，24h心电监护，严密监测生命体征，以便 及时发现病情变化及时处理； 保持气切切口敷料清洁干燥，注意及时更换； 遵医嘱给予常规抗生素治疗及免疫球蛋白增强抵抗力； 定时翻身，避免肺泡受压，使各部分肺组织均参与通气； 稀释痰液，加
11、强吸痰； 定时用三氧机消毒病室。 O：患者目前生命体征稳定，感染控制良好。,护理（诊断、措施、评价）,P：潜在并发症有窒息的危险 I：在翻身前先吸痰； 正确固定内套管，若会厌关闭障碍，应暂禁食或进食前先将气 管套管气囊充气，餐后放松气囊立即吸引。 O：未发生有窒息危险的事件。,护理（诊断、措施、评价）,P：焦虑 I：入院时给予热情接待，注意保持病室的整洁、安静，为患者创 造一个舒适的周围环境； 鼓励家属陪伴，给患者心理上带来慰藉和亲切感，消除患者的 焦虑； 随时了解患者的心理状况，多与其沟通，讲解本病有关知识及 预后情况，使患者对疾病有一定的了解，说明不良情绪对病情 的有害无利，积极配合会取得良好的效果； 加强巡视病房，在患者夜间无法入睡时适当给予镇静治疗。 O：患者焦虑及紧张情绪减轻，并能积极配合治疗。,感谢您的关注,Thank You !,
