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1、良好农业规范认证申请书(再认证)申请单位 申请日期 年 月 日北京五洲恒通认证有限公司一、本年度认证信息认证标准 GB/T20014.2 农场基础控制点与符合性规范 GB/T20014.3 作物基础控制点与符合性规范 GB/T 20014.4 大田作物控制点与符合性规范 GB/T 20014.5 水果和蔬菜控制点与符合性规范 GB/T 20014.6 畜禽基础控制点与符合性规范 GB/T 20014.7 牛羊控制点与符合性规范 GB/T 20014.8 奶牛控制点与符合性规范 GB/T 20014.9 猪控制点与符合性规范 GB/T 20014.10 家禽控制点与符合性规范 GB/T 2001
2、4.12 茶叶控制点与符合性规范 GB/T 20014.13 水产养殖基础控制点与符合性规范 GB/T 20014.14水产池塘养殖基础控制点与符合性规范 GB/T 20014.15 水产工厂化养殖基础控制点与符合性规范 GB/T 20014.16 水产网箱养殖基础控制点与符合性规范 GB/T 20014.17 水产围拦养殖基础控制点与符合性规范 GB/T 20014.18 水产滩涂/吊养/底播养殖基础控制点与符合性规范 GB/T 20014.25 花卉和观赏植物控制点与符合性规范 GB/T 20014.26 烟叶控制点与符合性规范 GB/T 20014.27 蜜蜂控制点与符合性规范本年度是第
3、 次接受北京五洲恒通认证有限公司的GAP检查认证;本年度认证费用 希望现场检查时间（应确保存在生产现场） 本年度申请认证信息是否发生变更 否 是，变更情况如下： 申请对应选项变更，现选项 选项1（农业生产经营者认证） 实施质量管理体系的多场所 单一场所 未实施质量管理体系的多场所 选项2 （农业生产经营者组织认证）建立并实施质量管理体系 申请对应级别变更，现申请级别： 一级 二级 申请覆盖范围变更，现过程范围： 生产 生产+收获 生产+收获+产品处理 生产操作形式变更，现操作形式： 公司 公司+农户 农户，农户数 需要户名单。 认证单位变更，现认证名称 注册地址变更，现注册地址及邮编 基地名称
4、发生变更，现基地名称 基地地址发生变更，现基地地址 基地周边环境发生变化，变化情况 基地未变更，产品范围变更， 增加 减少，信息如下 现认证产品 基地范围变更， 增加，请提供初次评审认证调查表及认证申请信息 减少，减少信息如下： 基地名称 基地地址 认证联络人 未变更 变更 联系方式如下：认证联络人信息联 系 人职 务联系电话手 机电子邮箱QQ号码二、上年度认证基本信息获证单位名称： 地 址/ 邮 编： 负责人： 联系人： 手 机： 电 话： 传 真： 邮箱： 上年度认证产品 上年度认证基地数量 个。基地认证种类: 种植 养殖 野生采集 加工基地1名称： 认证类别(种养加) 证书编号： 证书有
5、效期限： 地址 / 邮编： 基地面积/数量 基地所有者： 租赁 承包 自有 分包 私有基地经营权限： 自营 协议管理是否有小农户 无 有,参与有机生产的农户数： 户，附小农户组织种植情况调查表基地/加工厂2名称： 认证类别(种养加) 证书编号： 证书有效期限： 地址 / 邮编： 基地面积/数量 基地所有者： 租赁 承包 自有 分包 私有基地经营权限： 自营 协议管理是否有小农户 无 有,参与有机生产的农户数： 户，附小农户组织种植情况调查表基地/加工厂3名称： 认证类别(种养加) 证书编号： 证书有效期限： 地址 / 邮编： 基地面积/数量 基地所有者： 租赁 承包 自有 分包 私有基地经营权
6、限： 自营 协议管理是否有小农户 无 有,参与有机生产的农户数： 户，附小农户组织种植情况调查表申请认证作物年度种植情况报表序产品名称注成员/场所名称地址播种时间收获期限其他注：1应详细列出申请认证场地的初次收获（头茬作物）以及在同块地上认证周期内的后续相同或不同作物（后茬作物）的情况。内审员/内部检查员名单姓名是否经过良好农业生产方面的培训学历专业是否内审员是否内检员注注：必须具备内部检查员，内审员只有在建立了质量管理体系的情况下才必须配备。注：本页不够可复印使用 企 业 声 明1、我单位向北京五洲恒通认证有限公司提交的本申请书内容属实；2、我单位涉及认证的良好农业规范认证产品，承诺保证执行
7、良好农业规范产相关的责任，遵守良好农业规范生产相关标准及相关了法律法规要求。3、承诺向认证或认可人员开放申请认证产品相关的所有适宜区域，并能提供3个月的完整记录，申请认证时尚未确定产品买方，声明一旦确定产品买方应与其签订合同，同时应告知其收获安全间隔期。如收获前所有权发生变化保证及时通知认证机构，否则承担相应后果。4、生产、加工的产品符合中华人民共和国相关法律、法规、安全卫生标准和有关规范的要求。5、承诺守法诚信，接受行政监管部门及认证机构监督和检查，保证提供材料真实、执行有良好农业规范相关标准、技术规范。6、我单位及其相关方在过去一年内未出现产品质量安全重大事故及滥用或冒用良好农业规范认证标志宣传的事件。7、认证委托人及其相关方一年内未被认证机构撤销认证证书。单位名称（盖章）：负 责 人：
