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1、护理部工作制度第一章 门诊工作制度第一节 门诊分诊工作制度一、门诊分诊人员必须由有一定临床经验的护士担任。二、分诊人员不串岗，不脱岗，不闲谈。接待病人要有礼貌，有问必答，热情做好解释工作。三、每天要协助医师做好开诊的各项准备工作，随时准备为病人服务。四、维持就诊次序，依次叫号就诊。应便利病人选择医生就医。合理安排就诊及检查，尽量缩短候诊时间。遵守医疗保护性原则，保持诊室安静及良好的就诊环境。五、每天登记专家门诊出诊时间，工作量及其他统计工作。六、严格消毒隔离制度，防止交叉感染。七、下班前关好诊室、候诊室的门窗，检查水电，做好防盗等安全工作。第二节 门诊导医工作制度一、门诊导医人员必须熟悉本院门
2、诊各科就诊情况及常规开展服务项目，正确引导病人就诊。二、导医人员对待病人要热情，礼貌待人，有问必答，并能主动向病人介绍医院的有关情况。做到准时上下班，不串岗，不脱岗，不闲谈。经常巡视大厅，引导患者挂号、候诊、检查、配药等。三、应主动帮助残疾人，高龄老人，久病体弱等病人到诊室就诊，免费提供车床，轮椅等服务。四、为病人免费提供开水，免费发送有关卫生宣传资料和就诊指南，发放征求病人意见表，及时收集病人对医院的各种服务和人员的意见。五、帮助和指导病人完整填写门诊病历封面。 第三节 抢救室工作制度一、抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用。二、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明
3、显标记，不准任意挪用或外借。三、药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。四、每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。五、无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。六、每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。七、抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序进行工作。八、抢救结束，6小时以内必须完成抢救过程详细情况的如实记录。九、每次抢救病员完毕后，要做现场评论和初步总结。十、抢救室医师护士必须坚守岗位，不得擅自离岗。 第二章 临床工作制度第一节 医嘱制度一、医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。用于病员的各类药品和各项检查，操作项目均应下达医嘱。二
4、、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写，并直接书写在“医嘱单”上。三、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。四、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因挽救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 五、执行医嘱时要做到“三查七对”。护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织查对2次。如发现有可疑之处，应立即报告医师。六、凡需下一班执行的临时医嘱，要进行文字交班。七、凡重整医嘱、转科、分娩后，可在最后一项医嘱的下面用红笔划一横线，表
5、示以上医嘱作废，再重新下达新的医嘱。八、对长期住院的病人，应根据治疗变化，适时重整医嘱。第二节 病历书写制度一、病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，门(急)诊病历和需复写的资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。二、病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。三、病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。在书写过程中，若出现错字，应在错字上用双线标识，原字迹应可辨认，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 四、病历书写内容要求客观真实，重点突出，记录应当规范、准确、完整、及时，以充分体现病历的客观性、科学性和法律性等
6、特点。五、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。六、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。修改过多时，下级医师应重新誉写。七、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。八、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关
7、系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。九、住院病历、门急诊病历等各项内容书写的规定，按照浙江省病历书写规范执行。 第三节 住院病历书写质量二级考核制度住院病历是对住院病人疾病发生、发展、诊断、治疗、护理、转归等情况的客观和系统记录，也是处理医疗事故、争议的主要法律依据。病历不仅反映患者的病情，而且体现医疗机构的专业技术水平、医疗护理质量和管理水平。为提高住院病历书写质量，把
8、好环节质量、终末质量关，特建立住院病历书写质量的院、科二级考核制度。一、临床科室各级医师要对病历书写质量层层把关，科室主任、护士长与科室质控员对现诊病历要经常性监督检查，发现问题及时纠正，每月对本科病历考核一次，要有分析评价并提出整改措施。考核检查结果记录登记在册，定期汇报。二、医务科对各科的自查情况进行督察，并不定期组织人员对住院现诊病历书写质量进行抽查，重点检查病历书写的及时性、完整性、知情告之制度执行情况及书写内涵质量；病历质控室每月对各科出院归档病历按一定比例进行抽样检查，对有明显缺陷，不合格病历及时退回返修。医院每季度进行汇总考核评价分析，结合科室月查自纠情况提出整改意见，检查结果在
9、科主任例会或院周会上予以通报。考核结果与科室、个人绩效工资挂钩。第四节 临床输血工作制度一、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应症，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。二、输血申请(一) 申请输血应由经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交血库备血。择期手术病人于手术前一天中午前，送交血库备血。(二) 决定输血治疗前，经治医师应向患者本人或委托人说明输注同种异体血有可能产生的不良反应和经血液传播疾病的可能性，征得患者本人或委托人的同意，并在输血治疗同意书或知情书上签字。输血治疗同意书或知情书入病历。无委托人签字的
10、无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。(三) 对于Rh(D)阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。三、受血者血样采集与送检(一) 确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。(二) 由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交血库，双方进行逐项核对。四、交叉配血(一) 受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的。(二) 血库要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，并常规检查患者Rh(D)血型，正确
11、无误时可进行交叉配血。(三) 凡输注全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、手工分离浓缩血小板等患者，应进行交叉配血试验。机器单产浓缩血小板应ABO血型同型输注必须无红细胞混入的。(四) 凡遇有下列情况必须作抗体筛选试验：交叉配血不合时：对有输血史，妊娠史或短期内已接收多次输血者。(五) 两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对：一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。 五、输血(一) 输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。(二) 输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者
12、姓名、性别、年龄、病案号、门急诊病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后；用符合标准的输血器进行输血。(三) 取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡，不得随意加温。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。(四) 输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。(五) 输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：1减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路：2立即通知值班
13、医师和血库值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。六、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师：在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：（一）核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；（二）核对受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、Rh、(D)血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验(包括盐水相和非盐水相试验)； （三）立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；（四）立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量
14、、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定：（五）如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；（六）尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；（七）必要时，溶血反应发生后57小时测血清胆红素含量。 十、 输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还血库保存。 血库每月统计上报医务科。十一、 输血完毕后，医护人员将输血记录单(交叉配血报告单)贴在病历中，并将血袋送回血库至少保存一天。第五节 抢救工作制度一、危重病人抢救制度(一)各科要建立健全急、重、危症抢救组织、技术操作常规和抢救程序。做到思想、组
15、织、药品、器械四落实。(二)各病房遇有需抢救的危重病人，主管住院医师或值班医师应立即填写“危重病人通知单”，并立即通知家属或单位。凡干部保健对象的病危通知应先报医务科，再由医务科通知卫生局保健办或有关单位。(三)对急危重病人要及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。抢救有困难要及时报告上级医师。如需立即手术的病员应及时送手术室施行手术。二、重大意外伤害事故抢救制度(一)重大意外伤害事故是指在发生地震、水灾、风灾、塌方、交通事故、爆炸、传染病及各种中毒等自然或人为灾害中造成众多人员伤亡的事故。(二)成立院抢救领导小组，组长由业务院长担任，副组长由医务科长和急诊科主任担任。成员包括门诊部、护理部、总务科、设备科负责人。抢救领导小组负责安排抢救人员、设图示、器械、车辆等有关事宜，指挥协调抢救工作。(三)成立院急救小分队，队长由外科副主任医师以上人员担任，队员包括骨科、脑外、普外、胸外、ICU。急诊科和内科中高年资医师及12名护士组成。现场急救指挥由队长负责。(四)医务科或行政总值班接到事故报告后，应立即向主管院长汇报，并通知有关科室抢救队员在指定时间内到达指定地点。(五)院内重大抢救：病房由科主任负责
