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1、,心血管疾病,冠状动脉粥样硬化性心脏病 Coronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD,2005年月日晚，成功扮演“毛泽东”的特型演员古月在广东省三水区因突发大面积心肌梗死，抢救无效去世，享年66岁。 2005年8月17 日晚，著名表演艺术家高秀敏在长春的家中因心脏病突发辞世，享年46岁。,名人的意外事件,名人的意外事件,2006年12月20日上午，著名相声表演艺术家马季因心脏病逝世，享年72岁。 2007年著名相声表演艺术家侯耀文因突发心脏病被送往北医三院，经抢救无效去世，享年59岁。,本节目的和要求,1、了解心绞痛的发病机制 2、熟悉导致冠心病的一些
2、易患因素以及冠心 病的临床分型 3、熟悉心肌梗死的并发症、实验室检查以及 心电图的特点 4、掌握冠心病、心绞痛、心肌梗死的概念 5、掌握心绞痛、心肌梗死的评估内容、常见 的护理诊断/问题、护理措施, 疾病概要,概念 【冠状动脉粥样硬化性心脏病】 (coronary atherosclerotic heart disease) 指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞， 导致心肌缺血缺氧甚至坏死的一种心脏病。,欧美高于我国 北方高于南方 好发于40岁以上的人群 男性多于女性 脑力劳动者多于体力劳动者 近年来发病率有增高且年青化的趋势 冠心病被称作是“人类健康的第一杀手”。,流行病学,病因及发病机制,
3、冠心病的易患因素或危险因素 1年龄 2性别 3高脂血症 4高血压 5长期吸烟 6糖尿病 7肥胖 8职业 9饮食 10遗传 11其他,动脉粥样硬化斑块,主要累及大型弹力动脉和中型弹力力动脉,冠心病发病机制可能为 :,聚集,正常的冠状动脉,冠状动脉狭窄,分型 (1979年WHO，5型）,1隐匿型冠心病 无症状，有心肌缺血客观证据 2心绞痛型冠心病 3心肌梗死型冠心病 4缺血性心肌病型冠心病 反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩 大，主要表现为心力衰竭和心律失常。 5猝死型：心肌缺血电生理紊乱猝死,控制冠心病的关键三级预防,干预危险因素，防止发生,提高早期检出率，加强治疗，防止病变发展，争取逆转,及时
4、控制并发症，提高患者的生存质量，延长病人寿命,针对全人群和高危人群两种预防策略,不可忽视三级预防,重视二级预防,加强一级预防,冠状动脉供血不足，心肌暂时缺血、缺氧引起，发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征 发作性胸痛为特点 停止活动或含服硝酸甘油后几分钟内缓解,心绞痛,（一）护理评估,1、致病因素 最基本原因：冠状动脉管腔狭窄/痉孪 询问病人有无致病危险因素 多见于男性，多数病人在40岁以上 劳累、受寒、情绪激动、阴雨天气、急性循环衰竭常见诱因,心脏,当心肌需氧增加时，冠脉扩张， 以使更多的血液流入冠脉， 更多的氧气供给心肌。,健康的冠状动脉有平滑的内壁， 血液可畅流其中，供应足够的氧气
5、给心肌。,冠状动脉粥样硬化,冠状动脉粥样硬化时， 狭窄的冠脉无法提供足够的氧气 来供应心脏增加的活动。,疼痛产生机制： 无氧代谢产物（乳酸、多肽类物质）刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘，经胸交感神经节大脑,发病机制： 心肌氧供与氧耗失衡（氧供、氧耗）,2、身体状况,部位：胸骨体上段或中段之后或心前区， 放射至左肩、左臂内侧达无名指和、 小指或颈、咽、下颌部。 性质：压迫、压榨、紧缩性 偶伴恐惧、濒死感 不典型：堵塞感，烧灼感,典型心绞痛发作的特点,症状,小指,诱因：劳力、情绪激动、饱餐（餐后2030分钟）、寒冷、大量吸烟等. 持续时间：阵发性35min，不超过15min 可数天发作一次，也可一
6、天发作多次 缓解方法：休息或含服硝酸甘油后 12分钟缓解,(2)体征 心绞痛发作时： 心率增快、血压升高、表情焦虑、面色苍白、 皮肤湿冷，交替脉。,(3) 分型 参照世界卫生组织的“缺血性心脏病的命名及诊断标准”的意见，可将心绞痛主要分以下几种：,混合性心绞痛,自发性心绞痛,劳累性心绞痛,劳累性心绞痛,稳定型心绞痛,初发型心绞痛,恶化型心绞痛,临床上最常见,自发性心绞痛,混合性心绞痛,梗塞前心绞痛,不稳定心绞痛,心绞痛分级,依据诱发心绞痛的体力活动量而定 级：一般日常体力活动不引起心绞痛，费力、速度快、长时间的体力活动引起发作； 级：日常体力活动稍受限制，在饭后、情绪激动时受限制更明显； 级：
7、日常体力活动明显受限制，发一般速度在一般条件下平地步行公里或上一层楼即可引起心绞痛发作； 级：轻微活动即可引起心绞痛，甚至休息时也可发作。,3、实验室及特殊检查,（1）心电图检查 发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用,（1）普通心电图 （2）运动负荷试验 （3）24h动态心电图,心电图结果: 静息心电图：多无异常 发作时 ：心肌缺血相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移，有时出现T波倒置或低平 发作时心电图：ST段压低0.1mV,心绞痛发作时心电图,稳定型心绞痛发作时心电图,（2）冠状动脉造影 被认为是诊断冠心病的“金标准”，具有确诊价值。 （3）放射性核素检查 201T1-和99mTc-MIBI
8、心肌灌注显像、血池扫描 （4）超声检查 缺血区心室壁运动异常。 冠状动脉血管内超声显像，可显示血管壁粥 样硬化,正常冠状动脉造影 图例,女，63岁，活动后胸闷5年，加重20天。 CAG示：LAD偏心性狭窄(80%).,A,B,支架,心绞痛患者冠脉内超声显像,放射性核素,4、心理社会评估,注意病人情绪的稳定。 消除病人发病后的紧张不安、恐惧、焦虑等情绪。,诊断要点,五、治疗要点,（一）一般治疗 （二）药物治疗 1硝酸酯类 （1）硝酸酯制剂 （2）硝酸异山梨酯 （3）亚硝酸异戊酯 （4）长效硝酸甘油制剂,2-受体阻滞剂 倍他乐克、普萘洛尔、等 3钙拮抗剂 维拉帕米 、硝苯地平、地尔硫卓等 4抑制血
9、小板聚集药物 阿斯匹林、潘生丁等 5中药治疗 6其他治疗,（三）冠状动脉介入治疗 （四）外科手术治疗,外科手术治疗,1疼痛 与心肌缺血、缺氧有关。 2活动无耐力 与心肌氧的供需失衡 有关。 3焦虑 与心绞痛发作时濒死感及心绞 痛反复发作，影响工作、生活有关。 4知识缺乏 缺乏预防发作及预防性用 药的知识。 5潜在并发症：心律失常、急性心肌梗 死。,（二）、护理诊断/问题,（四）、护理措施,1生活护理 （1）休息和活动 一般停止活动后症状可消失 （2）饮食： 低热量（主食500g/d）、低盐（5g/d）、低脂、低胆固醇（300mg/d），高维生素、高纤维素、适量蛋白、清淡易消化的饮食。三餐有规律
10、，少量多餐、避免过饱，避免刺激性食物，戒烟限酒。 （3）保持大便通畅，防止便秘。,2病情观察 疼痛的部位、性质、程度、持续时间，有无缓解及其缓解方式 心率、心律、心音、血压、脉搏 面色、出汗、恶心、呕吐等 有无心律失常和心肌梗死等并发症,3、治疗护理（治疗配合）,（一）一般治疗 消除或避免诱发因素，积极治疗及预防危险因素 （二）药物治疗 1、发作时 2、缓解时 3、降血脂 （三）冠状动脉介入治疗 经皮冠状动脉成形术（PTCA） （四）外科治疗 主动脉-冠状动脉旁路移植术,（1）、发作时,立即休息，一般停止活动后症状可消失 硝酸酯是终止发作的首选药物 硝酸甘油：0.30.6mg，舌下含服，12m
11、in即可缓解，作用持续30min 硝酸甘油皮肤贴剂 硝酸异山梨酯：510mg，舌下含服 使用方法：新鲜制剂，密封于棕色玻璃瓶内，保存于冰箱 不良反应：面部潮红、头晕、搏动性头痛、心动过速、晕厥等,硝酸甘油使用注意事项,1、随身携带，做到随时随地可及 2、保证药物有效 3、避光保存 4、如发生心绞痛立即舌下含服 若无效可连服3次 服后取坐或卧位 若3次仍无效则高度怀疑心肌梗死，立即送医院 5、不与酒精、咖啡、浓茶同时服用,（2）、缓解期,硝酸酯制剂 肾上腺素能受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 血小板抑制剂,1）硝酸酯类,作用： 扩张动静脉 常用药物 硝酸甘油片 硝酸异山梨醇酯（消心痛） 长效硝酸甘油制剂
12、（5-单硝酸异山梨醇）,2）受体阻滞剂,作用：减慢心率、降低血压、减低心肌收缩力和氧耗 常用药物 普奈洛尔（心得安，propranolol）10mg，tid/qid 美托洛尔（倍他乐克），50100mg，tid 阿替洛尔（氨酞心安）12.525mg，bid/tid 副作用：心率减慢，心衰、支哮、AVB病人慎用,3）钙离子拮抗剂,作用： 抑制钙离子内流和兴奋，使正常或狭窄的冠状动脉平滑肌松弛、扩张 常用药： 维拉帕米 地尔硫卓（合心爽）,4）抑制血小板聚集药物,作用： 阻碍血小板粘附、聚集和释放，防止血栓形成 常用药： 阿司匹林，100300mg 双嘧达莫（潘生丁），2550mg,（3）、降血脂
13、药,1、主降甘油三酯，也降胆固醇： 氯贝丁酯，0.5g，tid/bid； 烟酸，0.1g，tid 2、主降胆固醇，也降甘油三酯： 普伐他汀1020mg，qd； 洛伐他汀20mg，qd/bid 3、仅降低甘油三酯：右旋糖酐硫酸酯 4、仅降低胆固醇：考来烯胺45mg，tid,4其他治疗的护理 介入治疗或外科手术治疗 5心理护理 注意关心、体贴病人，做好宣教工作。让病人积极配合治疗、避免诱发因素，取得病人家属理解，使病人情绪平稳。,6、健康教育,控制冠心病进展的重要方面是防治冠状动脉粥样硬化。摄入低热量、低脂低盐饮食，戒烟，合理安排运动锻炼 避免引起心绞痛发作的因素以及发作时应采取的方法 定期进行心
14、电图、血糖、血脂的检查 外出时随身携带硝酸甘油以应急,健康教育,某些空气的污染，特别是一氧化碳已知可加重或加剧心绞痛。为了避免一氧化碳，建议避开烟草的烟雾并在大雾天留在室内 在医生许可的情况下，每天1片阿司匹林能减少心脏发作和不稳定型心绞痛的危险 大量进餐后，至少休息一个小时进行消化 戒烟，心绞痛时避免饮酒和吸烟,指导病人用药的知识 1）外出时随身携带以备用，药物正确保存与随时更换。 2）规律发作的劳累性心绞痛，发作诱因存在时可预防性服药。 3）胸痛发作时含服硝酸甘油方法 4）告诉病人药物的不良反应,熟悉心梗先兆： 心绞痛发作比以往频繁、程度加重、持续 时间长，用硝酸甘油不易缓解 心绞痛伴有H
15、R100次/分或HR50次/分及 心绞痛伴高血压病或心律失常时,用硝酸甘油 的同时，及早到医院就诊。,【小结】,心绞痛是心肌急剧的、短暂的缺血、缺氧所引起发作性的胸痛或胸部不适,呈放射性; 一般持续35min; 一般经休息或舌下含化硝酸甘油后35min可缓解; 护理主要是指导病人避免心绞痛的诱因。,评价,病人主诉心前区疼痛缓解 病人能说出预防心绞痛发作的方法 发生心绞痛时病人能使用有效缓解方法,急性心肌梗死,acute myocardial infarction AMI,疾病概要,概念 【急性心肌梗死】 (acute myocardial infarction，AMI)是指在冠状动脉病变的基础
16、上，发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的缺血、缺氧，导致心肌坏死。,临床特征： 突发、持久而剧烈的胸骨后疼痛； 常伴有特征性的心电图进行性改变和血清心肌酶的增高。 可发生休克、心律失常和心力衰竭；,危害,容易忽略心肌梗死的症状 未及时求助 只有四分之一的病人在出现症状的一小时之内请求了救助 几乎一半的病人在4小时以上才请求救助 八分之一的病人则等了一整天之后才去治疗 医生建议迅速治疗，打碎血凝块，可以减少心肌梗死的死亡率达50,（一）、护理评估,1冠状动脉粥样硬化 为本病的主要原因 2冠状动脉痉挛 3其他 冠状动脉栓塞、冠状动脉口堵塞及冠状动脉炎、先天冠状动脉畸形等。,病因,病因和发病机制,冠状动脉粥样硬化,管腔严重狭窄和心肌供血不足（斑块破溃或板块下出血）,侧枝循环未充分建立,血供进一步减少或中断,心肌严重持续地急性缺血达1h以上,体
