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1、尿 路 感 染 Urinary tract infection,南京大学医学院附属鼓楼医 院 肾 内 科 曹东维,尿路感染的流行病学,美 国 急性膀胱炎每年就诊3600万(18-75y)，治疗费用达16亿美元。 每1年11%妇女尿路感染。 妇女一生中50%-60%至少一次尿路感染。,侵犯部位: 上尿路感染：主要是肾盂肾炎（acute pyelonephritis ） 下尿路感染：主要是膀胱炎（acute cystitis ） 临床治疗和预后不同: 急性女性非复杂性膀胱炎 急性女性非复杂性肾盂肾炎 再发性尿路感染:复发和重新感染 (6个月2次或1年内3次) 男性尿路感染 导管相关性尿路感染 无症
2、状性菌尿,分 类,尿路感染的病原学,细菌、病毒、真菌、衣原体、支原体等 细菌 主要致病菌 大肠杆菌 75%-90 其次 腐物寄生葡萄球菌 5%-15% 少数是肠球菌、肺炎克雷白氏杆菌、绿脓杆菌,发 病 机 制,感染途径 机体的防御机能 易感因素 细菌的致病力,发 病 机 制,感染途径 机体的防御机能 易感因素 细菌的致病力,上行感染（尿道膀胱输尿管肾脏） 女性易尿感。 危险因素：有尿感病史、性生活频繁、尿流不畅、医源性逆行操作等。 血行感染：少见。发生在原存在严重尿路梗阻或免疫力极差患者。 淋巴道途径：更少。,发 病 机 制,感染途径 机体的防御机能 易感因素 细菌的致病力,尿液机械性冲洗作用
3、 尿液：尿素、渗透压和pH的改变 膀胱粘膜分泌相应的抗体IgA、IgG及吞噬细胞 尿道口和外阴皮肤粘膜分布的正常菌群 男性前列腺液的抗菌作用 尿道括约肌的屏障作用,发 病 机 制,感染途径 机体的防御机能 易感因素 细菌的致病力,尿路有复杂情况 ：最主要、复杂性尿感 尿路器质性梗阻：肾内、肾外 尿路功能性梗阻：如膀胱输尿管反流（vesicoureteral reflux ）、 神经性膀胱 尿路异物存在：如停留导管、结石 肾实质病变 ：糖尿病肾病、多囊肾、肾移植 泌尿系统畸形和结构异常：后尿道瓣膜病变 尿路器械的使用：膀胱镜检查、导尿或留置尿管 尿道内或尿道口周围的炎症病灶：妇科炎症、细菌性前列
4、腺炎（青年男性最常见的易感因素） 机体抵抗力差：免疫抑制剂使用、肾移植术后、肾功能衰竭、全身性疾病 局部使用杀精避孕药 局部尿道粘膜防御尿感的能力缺陷,发 病 机 制,感染途径 机体的防御机能 易感因素 细菌的致病力,细菌的粘附力 菌毛的作用:P菌毛 细菌抗原: O, K, H,临床表现,膀胱炎：60%，症状和体征、尿检、致病菌 肾盂肾炎：症状和体征、尿检、血WBC、致病菌 无症状细菌尿：60女性 10%；孕妇5% 非复杂性尿感-复杂性尿感 再发性尿感 重新感染-不同菌株,1个月,膀胱炎 复 发- 同一菌株,1个月,肾盂肾炎,临床表现,并 发 症,败血症 急性肾乳头坏死 糖尿病,妊娠,尿路梗阻
5、合并UTI 寒战、高热、剧烈腰痛或腹痛、血尿、尿中有坏死组织、IVP环形征 肾周围脓肿 糖尿病, 尿路梗阻等易感因素 明显单侧腰痛、治疗后加重,实验室和其他检查,尿常规 尿白细胞 尿细菌学检查 其他：血常规、ESR、IVP,尿常规：WBC管型-肾盂肾炎 白细胞尿： 清洁尿标本尿沉渣WBC5/HP , 810/L,WBC脂酶试纸阳性 敏感性高，特异性仅为70%左右。 白带污染,非感染炎症,结核,真菌,衣原体支原体感染,尿细菌学检查-UTI的确立!,膀胱穿刺尿-定性培养-金指标 定性培养-中段尿,导尿-不能诊断 定量培养-105/ml 有意义 104-105/ml 可疑，需复查 104/ml 污染
6、 103/ml 阳性球菌有意义,非离心清洁尿涂片革兰染色镜检 1个细菌/HP 105/ml(95%) 敏感性和特异性均为92% 清洁中段尿沉渣无染色： 20个细菌/HP 符合率90%以上 化学性检查 亚硝酸盐试验： 硝酸 阴性杆菌 亚硝酸 敏感性约为70.4%，特异性约为99.5% 肠阴性杆菌科绝大部分为阳性 肠球菌、葡萄球菌、粪链球菌等则为阴性 浸试条法（Urine dipsticks ） ：leukocyte esterase 白细胞酯酶 nitrite亚硝酸盐试验 筛选实验,细菌学检查的假阳性和假阴性,假阳性:收集中段尿时被白带污染 标本在室温1hr才接种 标本被污染 接种和细菌培养技术
7、有错误 假阴性: 7天内用过抗生素 频繁排尿，尿液膀胱内停留6小时 消毒液混入尿液 厌氧菌、衣原体或真菌等其他微 生物感染等,其他检查,外周血 ESR 肾小管功能 IVP： 排尿期膀胱输尿管反流检查,再发UTI 疑复杂UTI 肾盂肾炎 少见细菌 妊娠期曾有UTI 感染持续存在 男性首次尿感,急性期不做！,诊 断,不能单纯依靠临床症状和体征，而要依靠实验室检查。 凡是有真性细菌尿者，均可诊断为尿感。 必须指出，有明显急性膀胱刺激症的妇女，尿中有较多白细胞，如中段尿含菌数102个/ml，亦可疑诊为尿感。,排除假阳性的前提下，清洁中段尿定量培养105m1。临床上无尿感症状，则要求二次中段尿培养，结果
8、细菌数均 105/m1 ，且为同一菌种（株）。 膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长,真性细菌尿,定 位 诊 断,症状和体征 致病菌种 肾小管功能及WBC管型 膀胱冲洗后尿培养法 已取代输尿管导尿法 准确率超过90% 目前定位诊断最有价值的方法 操作复杂费时 只用于科学研究 ACB 3天抗菌疗法复查,全身中毒症状较明显：发热38，WBC，明显肋脊角疼痛和肾区叩击痛，白细胞管型； 停止治疗后4周内再发的病史； 有尿路梗阻或畸形等复杂性URI者； 致病菌为较罕见的绿脓杆菌、变形杆菌、粪链球菌； 经治疗后遗留肾功能损害，且能排除其他原因所致者； X线肾盂造影有异常影像学改变。,肾盂肾炎,1/3表现为膀胱炎者
9、是肾盂肾炎！,3天疗法鉴别,下尿路症状的妇女,3天短程疗法 （复方磺胺甲唑2片Bid，或氧氟沙星0.2g Bid）,尿常规和尿细菌定量培养,无症状 尿培养培养阴性,细菌性膀胱炎 （治愈）,症状复发 尿培养阳性,隐匿性肾盂肾炎,有症状,肾盂肾炎,尿培养阳性,白细胞尿,有,尿培养阴性,沙眼衣原体感染所致的尿道综合征。 但要注意排除尿路结核,无,尿培养阴性,非感染性尿道综合征,7天后,1周1个月之间,UTI诊断的一般程序,UTI 上UTI 急性肾盂肾炎 下UTI 慢性肾盂肾炎 慢性肾盂肾炎 影像学检查:发现皮质瘢痕及肾盂肾盏变形或不对称 肾脏缩小,鉴别诊断,全身性感染疾病 慢性肾盂肾炎(影像学改变、
10、慢性间质性肾炎、间歇尿感发作史、功能或器质尿路梗阻) 肾结核 尿道综合征,肾结核,下列情况应怀疑肾结核的存在 1 慢性膀胱刺激症，经抗生素治疗无效， 尤其呈进行性加重者 2 脓尿、酸性尿，普通细菌学检查阴性 3 有肾外结核，尿检查有红细胞尿者 4 附睾、精索或前列腺结核 5 尿路感染经有效的抗菌治疗，细菌转 阴，脓尿持续存在者,肾结核,确诊：有下列3项之任何1项可确诊 1 临床表现+尿结核菌培养阳性 2 X光的典型的肾结核阳性表现 3 膀胱镜检查有典型的TB性膀胱炎表现,尿道综合征,膀胱刺激症，但多次检查无真性菌尿 感染性尿道综合征:白细胞尿 非淋球菌性尿道炎 不洁性交史 衣原体、支原体所致
11、二甲胺四环素,阿奇霉素,氧氟沙星有效 非感染性尿道综合征:无白细胞尿 焦虑性精神状态有关,治 疗,治疗原则 疗效评定标准 各种类型尿路感染的治疗,治疗原则,治疗前首先对感染部位、性质及是否存在易感因素作初步判断。 根据尿感的不同类型予不同的治疗 应在抗生素治疗前作细菌定量培养或尿革兰氏染色检查以明确诊断，同时进行药敏试验，以进一步指导治疗。 合理的治疗方案是在获得最佳疗效的前提下，不良反应少，价格便宜。,治疗原则（续）,在无药敏试验结果时，应选用对革兰氏阴性杆菌有效的抗菌药物，如有效则不必改药。复方新诺明和喹诺酮类对大多数尿路感染细菌敏感，可作为一线经验用药 抗菌治疗无效应注意细菌耐药、其他致
12、病微生物感染（如真菌、结核等）以及是否存在梗阻、结石等复杂因素。,治疗原则（续）,临床的缓解并不表明细菌学的治愈，应在疗程结束后1周和1个月复查，以观察病人是否已治愈。 尿路感染的治疗应根据尿路感染的不同类型予不同的治疗。 在合理应用抗生素的基础上，应配合非抗生素治疗，如保证充足尿量、尽可能避免破坏尿路自身的局部防御机制、调节尿pH值等。,疗效的评定标准,见效：治疗后复查细菌尿转阴 治愈：完成抗菌疗程后，菌尿转阴，停药 后1周和1个月再复查1次，无细菌 尿，或有细菌尿，但仅为重新感染， 可认为原先感染治愈。 失败：治疗后仍有菌尿或在追踪期内复发。,各种类型尿路感染的治疗,急性膀胱炎 急性女性非
13、复杂肾盂肾炎 再发性尿路感染 妊娠期尿感 男性尿感 导管相关的尿路感染 无症状性菌尿 儿童尿感的治疗,治疗目的： 消除下尿路的表层粘膜的感染 根除寄生在生殖道和下消化道的致病微生物 初诊用药：短程疗法（单剂疗法、 3天疗法），对非复杂性膀胱炎通常可治愈。 单剂疗法：顿服一次较大剂量的抗生素 复方新诺明（含SMZ400g，TMP80mg）顿服6片、甲氧苄啶（TMP）0.4g顿服，氧氟沙星0.6g顿服。 3天疗法：复方新诺明 2片 Bid，氧氟沙星 0.2 Bid 最佳选择是3日疗法,不适用于男性尿感、孕期尿感、肾盂肾炎、持续7天以上尿路感染症状的患者、复杂性尿感、免疫抑制状态的患者、停留导管的患
14、者和高度怀疑为耐药菌株尿感等患者。 治疗后应加以追踪，以判定疗效，并有助于尿感的定位诊断。,复诊时处理-停用抗生素7天后复诊: 无症状-尿细菌定量培养 尿培养结果若为阴性,可确诊为膀胱炎 ,且治愈。-1个月再复查 尿培养结果若为阳性，且为同样细菌，为尿感复发，可诊为隐匿性肾盂肾炎。予14天抗菌治疗，按药敏选用。 有症状- 有细菌尿和脓尿，可诊为症状性肾盂肾炎。 14天抗菌治疗。若仍有细菌尿和脓尿，按药敏选药、6周长疗程、IVP 了解有无复杂因素。 无细菌尿，但有脓尿，可拟诊为沙眼衣原体感染所致的尿道综合征 。 尿培养阴性，也没有白细胞尿，则很可能是非感染性尿道综合征,各种类型尿路感染的治疗,急
15、性膀胱炎 急性女性非复杂肾盂肾炎 再发性尿路感染 妊娠期尿感 男性尿感 导管相关的尿路感染 无症状性菌尿 儿童尿感的治疗,急性肾盂肾炎治疗关键是尽快使用血浓度高及对致病微生物敏感的抗生素。 治疗目的： 控制和预防败血症 清除进入泌尿道的致病菌 防止复发,抗生素的选用原则： 根据药敏结果选用抗生素 无药敏前，可选用半合成广谱青霉素（如氧哌嗪青霉素）、氨基甙类抗生素 、第三代头孢菌类抗生素 、单环内酰胺类抗生素 、氟喹诺酮类 。 肾毒性小，副作用少的药物 肾内和尿液内浓度高的药物 根据病情合理用药和确定疗程 用药至热退72小时后，继续口服有效抗生素，完成2周疗程。 病情严重者联合用药：半合成广谱青
16、霉素或第三代头孢菌类抗生素 +氨基甙类抗生素 G+球菌： +Ampicillin,口服有效抗生素1014天 用药4872小时仍未见效，则应根据药敏试验选用有效药物治疗。 治疗后应追踪复查。如在治疗14天后仍有菌尿，则可参考药敏试验改用有效药物，再用药6周。如果病人于近1年中已有多次症状性尿感发作，则应直接给予6周疗程。,轻型急性肾盂肾炎,有发热、腰痛、血白细胞升高等或出现严重的全身中毒症状 多为复杂性肾盂肾炎 宜采用肌肉或静脉注射抗生素 相对较轻者仅用一种抗生素即可；病情严重者，常需联合使用多种抗生素。 病情允许，尽快查有无尿路复杂因素，并及时解除。,中、重急性肾盂肾炎,各种类型尿路感染的治疗,急性膀胱炎 急性女性非复杂肾盂肾炎 再发性尿路感染 妊娠期尿感 男性尿感 导管相关的尿路感染 无症状性菌尿 儿童尿感的治疗,尿感
