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1、机械通气的临床应用,北京协和医院急诊科 朱华栋,PUMCH zhuhuadong,2,呼吸机的基本结构,呼吸机的动力来源：压缩气体、电力 或二者相结合。气动靠压缩气体推动呼吸 机的阀门、活瓣，运用气体射流原理调控 呼吸机的运行。电动呼吸机则靠电力来驱 动呼吸机运转。,PUMCH zhuhuadong,3,具有灵敏而准确、可变的通气压力及通气容积的调控装置。 具有可调节吸、呼转换和控制呼吸频率、气体流速的装置。 具有可调节触发呼吸机运行的灵敏度调控装置。,PUMCH zhuhuadong,4,PUMCH zhuhuadong,5,Newer Generation Ventilators,PUMC
2、H zhuhuadong,6,PUMCH zhuhuadong,7,呼吸机的工作台面,监测模板 （病人实际情况）,报警模板 （机器、理想）,控制模板 （为病人设置）,PUMCH zhuhuadong,8,PUMCH zhuhuadong,9,机械通气的适应症,窒息 严重呼吸困难或呼吸窘迫 严重低氧血症： FiO260%，PaO260mmHg 严重高碳酸血症,PUMCH zhuhuadong,10,机械通气治疗前需要做何准备,心理上给病人以安慰 尽量纠正病人的生理紊乱 建立有效的静脉通路 准备好药品、吸引、简易呼吸器、呼吸机 建立气道,PUMCH zhuhuadong,11,常用通气模式,控制通
3、气 辅助通气 辅助-控制通气 同步间歇指令通气 压力支持通气,PUMCH zhuhuadong,12,控 制 通 气 （controlled ventilation, CV）,呼吸机完全替代患者的呼吸，其呼吸频 率、潮气量均有呼吸机控制，属于完全 的呼吸支持。 适用于自主呼吸消失或很微弱或伴有呼 吸暂停者需要抑制患者较强的自主呼吸,PUMCH zhuhuadong,13,控 制 通 气,容量控制通气（VCV） 呼吸机按照预置的潮气量、呼吸频率、吸气时 间等完成通气支持。 压力控制通气（PCV） 呼吸机按照预置的频率和吸气压力工作。,PUMCH zhuhuadong,14,辅 助 通 气 （as
4、sisted ventilation, AV）,在有自主呼吸的患者吸气时，呼吸机 提供部分通气支持。 呼吸机的送气过程是通过病人自主吸 气时，导致气道压的降低来触发的。,PUMCH zhuhuadong,15,最常用的辅助通气压力支持通气 （pressure support ventilation, PSV）,患者开始吸气时，呼吸机提供预设气道正压，以帮助患者克服吸气阻力，在预设触发灵敏度和吸气压力支持水平情况下，患者自己控制呼吸频率，吸、呼气时间，并与支持压力一起决定吸气流速及潮气量。,PUMCH zhuhuadong,16,辅助-控制通气 （assist-control ventilati
5、on, A/C）,CV和AV的有机结合，既允许患者建立自主呼吸频率，又可在自主呼吸频率低于预置的呼吸频率时，呼吸机自动提供呼吸补充。,PUMCH zhuhuadong,17,同步间歇指令通气 （Synchronized intermittent mandatory ventilation, SIMV）,呼吸机以预设的频率向患者传送正压通气，在两次机械周期之间允许患者自由呼吸，指令通气和患者的自主呼吸同步进行。,PUMCH zhuhuadong,18,机械通气常用通气模式选择,A/C 或 PC SIMV+PSV PSV,PUMCH zhuhuadong,19,呼吸机的参数设定,潮气量（每分通气量
6、） 呼吸频率 吸呼比（吸气流速） 吸气压力 吸氧浓度 触发灵敏度（Trigger) 报警界限,PUMCH zhuhuadong,20,不同通气模式的参数设定,VCV FiO2, VT, RR, I/E PCV FiO2, IP ，RR, I/E PSV FiO2 、Trigger、PS A/C FiO2 、Trigger、 VT, RR, I/E SIMV FiO2 、Trigger、 VT, RR, I/E,PUMCH zhuhuadong,21,呼吸机常规参数的设置,Vt (潮气量)：400500ml f （频率）: 1220次/min Vi （吸气流速）：40100L/min Ti （吸
7、气时间）:0.81.2s FiO2（吸氧浓度）： PEEP（呼吸末正压）：35cmH2O I：E （吸呼比）：1：2,PUMCH zhuhuadong,22,潮气量（Tidal volume, VT）,VT的设定因人而异，目前，VT多设为58ml/kg体重 VT过低，会出现肺不张、低氧血症，低通气。 VT过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒，减少心输出量。,PUMCH zhuhuadong,23,呼吸频率 （Respiratory rate, RR）,呼吸频率一般设为1220次/min。 呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中 毒、内源性PEEP、气压伤等。 呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧 血症、
8、增加呼吸功。,PUMCH zhuhuadong,24,吸呼比 (Inspiratory expiratory ratio, I:E),吸呼比= 吸气时间（Ti）/呼气时间（Te） （1）吸呼比一般选择1：1.52。 （2）有阻塞性通气功能障碍，可选择1： 22.5。 （3）有限制性通气功能障碍，多选择1： 11.5。 （4）必要时，可应用反比通气12：1。,PUMCH zhuhuadong,25,吸气末屏气时间,可以改善气体在肺内的分布，促进肺泡中氧向血液弥散，减少无效腔通气提供测定气道阻力和静态顺应性的机会。 吸气末屏气时间过长，会增加平均气道压，加重心脏负担，一般不超过呼吸周期的20%。,
9、PUMCH zhuhuadong,26,吸气流速 （Inspiratory flow rate）, 在定容型控制呼吸时，一般设定在40-100L/min 高流速，可以减少吸气功，使患者感 觉舒服，减少内源性PEEP，但是增加 吸气峰压。 低流速，可以减少吸气峰压，减少气 压伤的危险，但是同时减少呼气时间，可能导致残存气体增加，患者不舒服。,PUMCH zhuhuadong,27,吸气流速 （Inspiratory flow rate）,在定容型控制呼吸时，一般设定在30- 60L/min,流速过快,峰压上升,肺内气体分布不均,吸气时间延长,流速过慢,PUMCH zhuhuadong,28,吸气
10、压力 （inspiratory pressure, IP）,压力控制呼吸时，吸气压力水平决定潮 气量的大小。 根据患者的实际潮气量大小和气道压力 情况来调节吸气压力水平，应尽可能保 持低水平，开始可设定在20cmH 2O左右。,PUMCH zhuhuadong,29,压力支持水平 （pressure support, PS） 压力支持水平一般设置在1020cmH2O。 根据患者情况，逐渐调整压力水平，当减至56 cmH2O时，可以考虑停用压力支持。,PUMCH zhuhuadong,30,吸氧浓度 （Fraction of inspired oxygen, FiO2）,如果患者处于明显低 氧血
11、症，起始吸氧浓 度可大于60%，甚至 100%，PaO2应 60mmHg 。 氧中毒 30天 0.7 2天 1.0 30小时,PUMCH zhuhuadong,31,触发灵敏度 (Trigger sensitivity),压力触发时，灵敏度一般设定在-0.5-1.5cmH2O。 流量触发更为敏感，需设定基础气流和流量敏感度。 灵敏度太高，可导致自动切换。 灵敏度太低，可增加呼吸功，或不能启动通气。,PUMCH zhuhuadong,32,呼气末正压 (positive end-expiratory pressure, PEEP),如果FiO260%，PaO260mmHg为应用PEEP的指征。
12、压力和功能残气容积（FRC）的曲线形态类似“S”形趋势，在此曲线上，存在两个转折点，在下转折点之上1-2cm处，为最佳PEEP。 应用外源性PEEP对抗内源性PEEP，如能直接测定内源性PEEP，通常以它的80%为选用的PEEP水平。,PUMCH zhuhuadong,33,何为最佳PEEP,使肺泡最大开放（尚未过度扩张）的 最低PEEP值即为最佳PEEP。 最佳PEEP时，肺的顺应性最佳。 逐渐增加PEEP值，并计算肺静态顺应 性，达到最大的静态顺应性时的PEEP 值即为最佳PEEP。,PUMCH zhuhuadong,34,PUMCH zhuhuadong,35,报 警 设 置,每分通气量
13、的报警的上、下界限一般分别设置在预置每分通气量的上下20%30%左右。 气道压力报警上限为气道峰压之上 510cm左右。 呼吸频率的上下界：控制通气时为设定值的上下5 bpm,PUMCH zhuhuadong,36,PUMCH zhuhuadong,37,PUMCH zhuhuadong,38,PUMCH zhuhuadong,39,常用监测指标,生命体征、生理功能状态、胸片 血气监测指标 呼吸功能监测指标,PUMCH zhuhuadong,41,呼吸状况评价,PUMCH zhuhuadong,42,胸 片,PUMCH zhuhuadong,43,静脉血的血气分析有价值吗,pH值比动脉血低0.
14、030.05 CO2分压比动脉血高56mmHg O2分压约为3040mmHg 血氧饱和度约为60%80% 实际碳酸盐、标准碳酸盐与动脉血相当,呼吸机本身的监测参数,潮气量（每分通气量） 呼吸频率 吸呼比 吸气峰压 平均气道压 平台压 PEEP 顺应性 吸氧浓度 波形,机械通气期间的压力监测,吸气峰压 平台压或吸气末静态压 平均气道压,吸气峰压 （Peak Inspiratory Pressures，PIP）,呼吸机向患者送气时，气道压力迅速升高，当吸气末气道压力达到的最大值即为PIP，正常值916 cmH2O。 PIP与气道阻力、呼吸系统的弹性、吸气流速有关。 PIP不宜过高，最好限制在40c
15、mH2O以内，以减少气压伤。,平台压 （Plateau Pressures，Pplat）,在吸气末（当设定的潮气量输送完成后）呼 气前，不再供给气流，气道压从峰压有所下 降，形成一个平台压，正常值513 cmH2O。 Pel与呼吸系统的顺应性有关，顺应性越 差，Pplat越高。 Pplat能反映最大肺泡压，应尽量使Pplat小 于30cmH2O，以减少气压伤。,平均气道压 （mean airway pressure）,连续数个呼吸周期中气道内压的平均值，其 大小与吸气峰压、平台压、呼气末压力有 关，还与I：E有关。 吸气正压增大，I：E增大，呼吸频率增快， 吸气末正压时间延长，呼气末正压均可使平 均气道压升高。 应尽量使平均压低于25cmH2O。,PUMCH zhuhuadong,49,气道阻力Raw,气体在气道内活动所产生的摩擦阻力，为气道压力差与气流流量的比值 机械通气时的Raw患者Raw呼吸机管路阻力气管导管阻力 呼吸机直接监测或（PIP平台压）/气流流量 正常值23 cmH2OL1s1 ：气道内分泌物多、气道痉挛、梗阻、气胸,PUMCH zhuhuadong,50,顺应性（C）,单位压力改变下肺容积的变化，CV/P 动态和静态之分（Cdyn和Cst） Cst：在呼吸周期中气流暂时阻断时所测得的，主要反映肺组织的弹力，CstVT/平台压，或 VT/（平台压
