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1、附件2医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况信息表XXX医院（自行修改）科室名称： 统计期间：20 年 月 日至20 年 月 日 科主任签字： 用药病人信息用药信息通用名姓名病历号主要诊断药物用法感染性疾病科科是否会诊使用前是否微生物送检是否紧急情况下使用处方医师处方时间审方药师美罗培南123456支气管扩张合并感染500mg/q12h是是否李某20170103王某 附件3抗菌药物临床应用管理责任部门和责任人信息表 医疗机构名称：责任部门责任人职务联系地址邮编办公电话传真电子邮箱手机 附件4抗菌药物临床应用管理评价指标医疗机构名称： 医疗机构性质：三级综合医院；二级综合医院；口腔医院；肿
2、瘤医院；儿童医院； 精神病医院； 妇产（妇幼保健）医院序号指标公式（或释义）数值是否能统计（能的打“”，不能的打“”）备注1抗菌药物品种、品规数量要求抗菌药物品种数=本医疗机构药品采购目录中抗菌药物品种数,复方磺胺甲噁唑(磺胺甲噁唑与甲氧苄啶，SMZ/TMP）、呋喃妥因、青霉素G、苄星青霉素、5-氟胞嘧啶可不计在品种数内同一通用名称抗菌药物注射剂型 具有相似或相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购口服剂型具有相似或相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购头霉素类抗菌药物品规（应2个品规）三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物品规口服剂型（应5个品规）注射剂型（应8个品规）碳氢霉烯类抗菌药物注射剂
3、型品规（应3个品规）氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型品规（应4个品规）氟喹诺酮类抗菌药物注射剂型品规（应4个品规）深部抗真菌类药物品种（应5个品种）2特殊使用级抗菌药物使用量占比住院患者特殊使用级抗菌药物使用率住院患者特殊使用级抗菌药物使用强度注：同期收治患者人天数同期出院患者人数同期出院患者平均住院天数急诊患者碳青霉烯类抗菌药物使用量占比住院患者碳青霉烯类抗菌药物使用率住院患者碳青霉烯类抗菌药物使用强度注：同期收治患者人天数同期出院患者人数同期出院患者平均住院天数住院患者替加环素使用率住院患者替加环素使用强度注：同期收治患者人天数同期出院患者人数同期出院患者平均住院天数3抗菌药物使用率门诊患者抗菌
4、药物使用率急诊患者抗菌药物使用率住院患者抗菌药物使用率4住院患者抗菌药物使用强度注：同期收治患者人天数同期出院患者人数同期出院患者平均住院天数5住院患者抗真菌药物使用率住院患者抗真菌药物使用强度注：同期收治患者人天数同期出院患者人数同期出院患者平均住院天数6I类切口手术预防用抗菌药物比例7I类切口手术预防使用抗菌药物合理情况类切口手术预防用抗菌药物疗程24小时的百分率类切口手术预防用抗菌药物时机合理率类切口手术预防用抗菌药物品种选择合理率8住院患者抗菌药物静脉输液占比9静脉输液使用率儿科门诊患者静脉输液使用率急诊患者静脉输液使用率住院患者静脉输液使用率10住院患者静脉输液平均每床日使用袋（瓶）
5、数11接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物（合格标本）送检率接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物（合格标本）送检率住院用特殊使用级抗菌药物患者病原学（合格标本）检查百分率说明：1.医疗机构确因诊疗工作需要，采购的抗菌药物品种和品规数量超过上述规定的，按照抗菌药物临床应用管理办法办理。2.表格中的空白项，表明该指标未设定标准要求，医疗机构应当做好相关指标数据的统计、分析工作。3.表格中所称合格标本是指下呼吸道痰标本（上皮细胞10个/低倍视野、白细胞数25个/低倍视野）、肺泡灌洗液、清洁中段尿液、组织和血液、脑脊液等无菌体液标本。4.表格中第8项“静脉输液使用率”、第9项“住院患者静脉输液平均每床日使用袋（瓶）数”是指所有药物的静脉输液，不单指抗菌药物的静脉输液。
