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1、第三章 循环系统疾病病人的护理 第五节 冠状动脉粥样硬化性心脏病 病人的护理,Company Logo,定义,概 述,冠状动脉粥样硬化管腔狭窄,冠状动脉粥样硬化性心脏病：指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病. 发病情况：本病在欧美国家占心血管疾病死亡率的首位，多发生于40岁以后，男多于女，脑力劳动者多见。,Company Logo,（一）病因和发病机制,Company Logo,发病机制,冠状动脉功能性 改变（痉挛）,冠状动脉粥样 硬化性心脏病,冠 心 病,Company Logo,
2、冠脉血供,主动脉,Company Logo,Company Logo,冠心病临床类型 隐匿型:无症状、负荷试验阳性、心肌组织形态正常 缺血性心肌病型：心脏增大、心衰、心律失常 心肌梗死型：心衰、心律失常、休克、猝死 心绞痛型：发作性胸骨后疼痛 猝死型：心肌电生理紊乱，严重心律失常导致心脏骤停,Company Logo,心 绞 痛,概 念：心绞痛是由于冠状动脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所产生的临床综合征。 临床特征：阵发性的前胸压榨性疼痛感，主要位于胸骨后，可放射于心前区和左上肢尺侧，常发生于劳力负荷增加（情绪激动、劳累、便秘）时，持续数分钟，休息或含服硝酸甘油后消失。,Comp
3、any Logo,冠状动脉的供血与心肌的需血失衡导致心绞痛,心肌血液的需求增加,心肌血液的供应减少,发病机制：最基本的病因是冠状动脉粥样硬化,运动过程冠脉可扩张至原来的45倍 运动、劳力、精神紧张时，心肌需氧量增加,Company Logo,临床表现,1.症状：发作性胸痛 典型AP的特点,Company Logo,临床表现,Company Logo,临床表现,部位：主要在胸骨体上段或中段之后，范围约手掌大小，界限不清，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽和下颌部。,Company Logo,临床表现,持续时间：呈阵发性，轻者在35min，重者可达1015min，很少超过15min。
4、可以数天、数周发作一次，亦可一日内多次发作。,缓解方式：停止原有活动或舌下含服硝酸甘油后13分钟内缓解。,Company Logo,临床表现,2、体征：平时一般无异常体征 发作时： 面色苍白、焦虑、皮肤湿冷或出汗；BP升高、心率增快，有时出现第4心音，奔马律；可有暂时性心尖部收缩期杂音。,Company Logo,临床表现,3. 实验室及其他检查 （1）ECG： 心绞痛发作时，可出现ST段压低、T波低平或倒置；变异性心绞痛ST段抬高。 运动负荷试验心电图：若出现ST段水平型或下斜型压低0.1mv，持续0.08秒为阳性； 动态心电图：可提高检出率 （2）冠状动脉造影： 本检查具有确诊价值 ，管腔
5、面积缩小70-75%以上会严重影响血供，50-70%有一定意义，对疾病的确诊、治疗方案的选择及预后判断极为重要。,Company Logo,临床表现,3. 实验室及其他检查 （3）X线检查：可发现心影增大、肺淤血。 （4）放射性核素检查：可以直接提示心肌缺血的区域。对心绞痛的确诊极有价值。,Company Logo,治疗要点,原则：改善冠状动脉的血供和减轻心肌的耗氧量 1发作期 （1）立即停止活动，卧床休息； （2）舌下含服硝酸甘油片0.3mg0.6mg或硝酸异山梨酯510mg。,Company Logo,治疗要点,2缓解期 1）避免诱因：过劳、情绪激动、积极治疗三高（高血脂、高血压、高血糖）
6、 2)药物治疗：如硝酸酯制剂（硝酸异山梨酯）、受体阻滞剂（美托洛尔）、钙通道阻滞剂（硝苯地平、尼群地平）及抗血小板聚集药物（潘生丁、阿司匹林）等。 3)非药物治疗： 经皮腔内冠状动脉成形术及支架植入术（PTCA）。 4)行主动脉-冠状动脉旁路移植手术。,Company Logo,护理评估,(一）健康史 病因：有无高血压、高脂血症、吸烟、糖尿病及肥胖等危险因素。 诱因：有无运动、劳累、情绪激动、饱食、寒冷、吸烟、心动过速以及休克等因素。 了解病人的年龄、饮食习惯、生活方式、工作性质及性格等。,Company Logo,护理评估,（二）身体状况,胸前区疼痛的： 性质、部位、诱因、 持续时间、缓解方
7、式、 发作频率。 有无心率增快、血压升高、面色苍白、出冷汗。,Company Logo,护理评估,（三）心理-社会状况 紧张、焦虑、恐惧或抑郁。,Company Logo,护理评估,（四）实验室及其他检查,Company Logo,护理诊断/问题,。,1.急性疼痛 ：心前区疼痛 与心肌缺血、缺氧有关。 2.活动无耐力： 与氧的供需失调有关。 3.焦虑 ：与心前区疼痛及对预后的忧虑有关 4.知识缺乏 ：缺乏控制诱发因素及预防性药物应用知识。 5.潜在并发症 ：急性心肌梗死。,Company Logo,护理目标,1.病人疼痛缓解，活动耐力增加。 2.病人情绪稳定，焦虑减轻。 3.病人了解心绞痛的发
8、生过程和诱因，能采取合适的自我护理方法，遵守保健措施，发作次数减少或不发作。,Company Logo,护理措施,1.休息 心绞痛发作时立即停止活动，协助病人卧床休息 或安静坐下。 安慰病人，解除紧张不安情绪 必要时吸氧24L/分 指导病人使用放松技术（指导病人缓慢深呼吸）,Company Logo,护理措施,2.缓解期运动 鼓励病人参加适当的体力劳动和体育锻炼。 若活动时出现呼吸困难、胸痛、脉搏过快，应立即停止活动，安静休息，并予积极的处理。 避免重体力劳动、情绪激动、竞争性运动和屏气用力动作。,Company Logo,护理措施,3.饮食护理 控制总能量摄入，保持理想体重； 限制脂肪和胆固
9、醇摄入； 提高植物性蛋白的摄入，少吃甜食和含糖饮料； 保证充足的膳食纤维素摄入； 供给充足的维生素和无机盐； 饮食清淡，少盐和少饮酒，每日盐的摄入控制在 5g以下，限制饮酒量在25g/d以下； 避免刺激性食物，不饮浓茶和咖啡，严禁暴饮暴食。,Company Logo,护理措施,4、病情观察 观察疼痛是否缓解，观察血压、心率、心律变化， 有无面色改变、大汗、恶心呕吐等。监测心电图，及时了解病情变化，有无并发症如心肌梗死，一旦出现立即告知医生。,Company Logo,护理措施,5、用药护理 部分病人用硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯后可出现颜面潮红、头胀痛、头部跳动感、心悸等不适，应告诉病人是由于药物
10、使头面部血管扩张所致，并且第一次用药时，病人宜平卧片刻。,Company Logo,护理措施,6、对症护理 对有适应症的病人，积极准备并配合实施介入或外科手术治疗。,支架植入术,Company Logo,护理措施,7、心理护理 针对病人个性特点，了解发作原因，仔细观察目前的情绪状态。与病人讨论可能与心绞痛有关的危险因素，总结预防发作的方法。如避免过度劳累、情绪过分激动或悲伤、饱餐、寒风刺激；戒烟酒；保持心境平和，改变急噪易怒、争强好胜的性格；帮助病人建立良好的生活方式。,Company Logo,健康教育,1. 告诉病人应合理饮食、养成良好的生活习惯。适当参加体力劳动和身体锻炼。 2. 指导病
11、人避免心绞痛的诱发因素，发作时采取适当的措施。 3. 指导病人坚持遵医嘱服药，学会观察药物副作用。 4 .定期进行心电图、血糖、血脂检查，积极治疗高血压、糖尿病、高脂血症等。 5. 告诉病人不宜在饱餐后或饥饿时洗澡，水温要适宜、勿过冷过热，时间不宜过长，门不要上锁，以防发生意外。 6. 嘱病人当疼痛比以往频繁、程度加重、持续时间延长，用硝酸甘油不易缓解，伴出冷汗等，应由亲属护送即刻到医院就诊，警惕发生心肌梗死。,Company Logo,护理评价,病人疼痛是否缓解，活动耐力是否增加。 病人情绪是否稳定，焦虑是否减轻。 病人是否了解心绞痛的发生过程和诱因，能否采取合适的自我护理方法，遵守保健措施
12、，发作次数减少或不发作。,Company Logo,概念： 是指因冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久的缺血而导致心肌坏死 ，属于冠心病的严重类型。,心肌梗死,Company Logo,概述,临床特征：持续而剧烈的胸痛、特征性心电图进行性改变、发热和血清心肌酶增高，甚至发生心律失常、心力衰竭及心源性休克等。,粥样斑块,Company Logo,病因及发病机制,基本病因： 是冠状动脉粥样硬化造成管腔严重狭窄（超过75%）（冠脉栓塞、炎症、痉挛、先天性畸形偶见）,Company Logo,病因及发病机制,发病机制： 在冠脉严重狭窄的基础上，若出现下列情况使心肌严重而持久地急性缺血达1小
13、时以上，即可发生心肌梗死 粥样斑块增大、破溃、出血，痉挛、血栓形成等使冠脉管腔完全闭塞 心律失常、休克、脱水、手术等致心排血量骤降使冠状动脉血流量锐减 重体力活动、情绪激动等是心肌耗氧量剧增，冠脉供血不足,Company Logo,病因及发病机制,诱因： 饱餐：进食 血液粘稠度增加 脂肪栓 睡觉时：血流慢 血液粘稠度增加 运动、便秘、劳累： 血管痉挛或血管压力大，斑块破裂、血小板聚集，形成血栓。 冠脉缺血、中断 心肌坏死 心肌细胞不可再生，心肌细胞减少 心功能下降 并发症,Company Logo,临床表现,临床表现与心肌梗死的部位、面积大小、侧支循环的建立密切相关 1、先兆症状：50%-81
14、.2%的病人可在心肌梗塞数日或数周前出现乏力、胸部不适、活动时心悸、烦躁等前驱症状，其中： 既往无心绞痛者新近出现心绞痛 原有的心绞痛加重：表现在发作频繁、程度加重、持续时间延长、硝酸甘油疗效差、诱因不明显等 。 ECG呈明显缺血改变。 及时处理，可使部分病人避免心肌梗塞的发生,Company Logo,临床表现,2、症状： （1）疼痛：是最早和最突出的症状，其特点是： 无明显的诱因，常于休息时发生 部位和性质与心绞痛相似（压榨、窒息或烧灼样、且放射） 疼痛程度重，病人难于忍受而烦躁不安、大汗、恐惧、有濒死感 持续时间长,可达数小时或数天，休息或含服硝酸甘油无法缓解 （2）全身症状：心动过速、
15、发热，WBC增高、ESR增快等，24-48小时出现，程度与梗死范围呈正相关，T38左右，很少超过39，持续大约一周。,Company Logo,临床表现,（3）心律失常：是心肌梗塞极为常见的症状（75%-95%），多发生在起病的12周内而以24h内最易出现 可表现为各种心律失常，但以室性心律失常尤其是室早最常见。 其特点为 频发（5次/分）、多源性、成对或RonT现象的室早或短阵室速，往往为心室颤动的先兆。 前壁心肌梗塞易发生室性心律失常；下壁心肌梗塞易发生房室传导阻滞,Company Logo,临床表现,（4）心衰： 因心肌坏死使心肌收缩力减弱或不协调导致心脏输出量下降所致。主要为急性左心衰
16、 ，随后也可发生右心衰。多发生于起病最初几天，发生率为32%-48%。 （5）休克 主要为心源性休克，因心肌广泛坏死，排血量急剧下降所致 。多发生于起病后数小时至一周内，发生率20%。表现为：面色苍白、皮肤湿冷、脉搏快而细弱、大汗淋漓、烦躁不安、尿量减少，严重者可出现昏迷。 （6）胃肠道症状： 疼痛剧烈时可出现恶心、呕吐、腹胀等表现，重症可发生呃逆。,Company Logo,临床表现,3、体征： （1）心浊音界正常或增大。心率增快或减慢；心尖区第一心音减弱；可闻及舒张期奔马律；部分病人出现心包摩擦音。出现心律失常、休克及心力衰竭时有相应的体征。 （2）血压：早期可有血压增高，但几乎所有病人都会出现血压下降。,Company Logo,临床表现,实验室及其他检查 ： （1）心电图检查可发现病理性Q波以及ST-T动态改变； （2）血清心肌酶检查可发现肌酸激酶及其同工酶（CK、CK-MB）、门冬氨酸氨基转移酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）的升高和动态变化，血常
