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1、慢性肾衰竭 Chronic Renal Failure,概念 慢性肾衰竭（chronic renal failure, CRF）是指各种原因导致肾脏慢性进行性损害，使其不能维持基本功能，临床以代谢产物和毒素潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱以及某些内分泌功能异常等表现为物征的一组综合征。,病因和发病机制 病因： 原发性:肾小球肾炎,肾小管间质性疾病,肾血管性疾病,慢性尿路梗阻, 感染性肾损害, 先天性和遗传性肾脏疾患,慢性肾盂肾炎,多囊肾 继发性:系统性红斑狼疮肾炎,高血压肾小动脉硬化,糖尿病肾病,发病机制 肾功能进行性恶化的机制 肾小球高滤过 各种原因导致肾单位减少至一定程度，残存肾单位出现代偿
2、，肾毛细血管内静水压和肾小球血流量增高，单个肾单位的肾小球滤过率（SNFDR）相应增高，形成过度滤过，最终导致肾小球硬化。不是临床肾功能进行性恶化的唯一机制。,肾小球基膜通透性改变 肾小球基膜通透性增加，可导致尿蛋白排泄增加，蛋白质如低密度脂蛋白沉积于系膜区，引起系膜细胞过度负荷，系膜基质过度增生，最后出现肾小球硬化。肾小球上皮细胞受损，上皮细胞空泡形成，足突融合，白蛋白沉积，后者可引起上皮细胞肝素样因子释放受到抑制，失去对系膜细胞增殖的抑制作用；大量大、中分子蛋白进入肾小管，部分被近端小管回吸收，大部分进入远端小管，形成管型，可发生梗阻，小管内压力增高，导致小管基膜破裂；小管内的粘蛋白（Ta
3、mm-Horsfall蛋白）进入肾脏间质，启动间质炎症反应。,血压增高 全身高血压传递至代偿性增大的肾小球，肾小球入球小动脉阻力降低于上球小动脉，肾小球毛细血管压力升高，引起肾小球硬化。 脂质代谢紊乱 肾小球系膜细胞有与血管平滑肌细胞相似的特点，存在的脂蛋白受体。脂蛋白与脂蛋白受体结合，沉结于系膜细胞中，系膜细胞便发生与血管平滑细胞相似反应，即系膜细胞增殖和基质增多，导致肾小球硬化。研究证实，高胆固醇饮食可导致肾小球细胞增生、系膜基质扩张及局灶节段性肾小球硬化；采用降脂治疗能减轻肾脏损害和延缓肾功能恶化。 脂质可使单核巨噬细胞在系膜区沉积，单核巨噬细胞吞噬脂质后变成泡沫细胞，释放一系列细胞因子
4、和炎性介质，导致肾小球硬化。,肾小管间质损伤 慢性肾衰竭时，肾小管处于高代谢状态，小管间质损伤。导致肾小管阻力升高，形成“无小管”肾小球，使肾小球逐渐萎缩；血管床减少，肾小球毛细血管压力升高，导致肾小球硬化。肾小管上皮分泌细胞因子增加，如转化生长因子-（TGF-）、PDGF、IGF、TNF导致肾小球硬化；肾脏正常的涌透梯度丧失，肾小管内滤液回吸收功能下降，肾小管内水、钠增加，GFR代偿性降低。,尿毒症症状的发生机制 尿毒症毒素 20余种毒性，物质浓度升高，最多的蛋白质代谢产物占全部氮产物80%左右。血浆内尿素浓度接近50mmol/L，则出现乏力、头痛、恶心、呕吐、出血倾向。尿素影响血小板凝聚，
5、抑制心肌功能。氨基酸和肌酐的代谢产物胍类衍，与尿毒症症状有关，其中甲基胍被认为是毒性最强的小分子物质，它可引起恶心、呕吐、皮肤瘙痒、抽搐和意识障碍等。,细菌代谢产物 肠道细菌可合成多种尿毒症毒素，包括酚类、胺类和吲哚。芳香族胺可能与尿毒症脑病有关；精脒（spermidine）、腐胺（putrescine）和精胺（spermine）等小分子多胺可能与厌食、恶心、呕吐、蛋白尿有关。羟基吲哚可能与肾功能进行性恶化有关。 中分子物质 分子量为5005000的物质。高浓度正常代谢产物的积降；细构正常、浓度增高的激素；细胞代谢紊乱产生的多肽；细胞或细菌裂解产物，与尿毒症周围神经病变、脂质代谢紊乱、肾性肾病
6、和心血管并发症的发生有关营养与代谢失调 蛋白质降解增加而合成减少，摄入量不够胃肠道功能障碍，营养不良。易发生感染。 。,矫枉失衡学说（trade-off hypothesis） 肾小球滤过率下降，体内代谢失衡，矫正这些平衡失调，机体内可出现一系列动态变化，导致新的不平衡和机体损害称为“矫枉失衡”。,内分泌异常 贫血与促红细胞生成素产生减少有关；肾病骨病与1,25（OH）2D3和PTH有关；尿毒症病人葡萄糖耐量降低与胰岛素抵抗有关等。,临床表现 代偿期临床上常无尿毒症症状，仅有肌酐清除率下降。胃肠道首发心血管系统常有动脉粥样硬化，高血压、心包炎、心力衰端。 血压系统：1、贫血，几乎所有慢性肾衰竭
7、患者均有贫血。（1）促红细胞生成素产生不足；（2）尿毒症病人血浆中存在抑制红细胞生长因子；（3）红细胞寿命缩短；（4）造血原料缺乏；（5）各种原因所致急、慢性失血。,2、出血倾向 3、白细胞异常 4、呼吸系统 胸片可见肺门两侧对称性蝴蝶状阴影，称为“尿毒症肺”，胸膜炎，胸腔积液呈漏出性或血性，单侧或双侧都可发生。 5、神经肌肉表现 中枢及周围神经病变。中枢神经系统异常称为尿毒症脑病，周围神经病变，尿毒症不安腿综合征。肌无力和肌萎缩，与营养因素有关。 6、皮肤表现 尿素霜和转移性钙化等。,7、骨骼系统表现 （2）慢性尿衰竭所致的骨损害称为肾性肾营养不良或肾性骨病，高转化性骨病（high-bone
8、 turnover disease），也称甲旁亢骨病，纤维性骨炎，骨活检矿化率升高，矿化时间缩短及破骨细胞增多；（2）低转化性骨病（low-bone turnover disease），骨软化和骨质减少，骨活检骨小梁面积减少，矿化率低，矿化时间延长，骨形成减少等。（3）混合性骨病淀粉样物质所引起，骨囊肿、腕管综合征、关节周围病理性骨折。 8、内分泌代谢紊乱 钙磷代谢异常和1,25（OH）2D3缺乏，促红细胞生成素减少，甲状腺功能减退，生长激素和性腺功能紊乱。 9、感染,10、代谢性酸中毒 （1）代谢产物如磷酸、硫酸、乙酰乙酸潴留。（2）肾小管分泌氢离子的功能受损（3）肾小管上皮细胞泌氨能力降低
9、 11、水、电解质平衡失调 水（1）失水；钠（2）失钠；钾（3）高钾血症；低钾血症；钙（4）低钙血症；高钙血症；磷（5）高磷血症；镁（6）高镁血症患者常无临床症状；铝（7）铝蓄积与脑病有关,实验室和特殊检查 一、血常规 二、尿液 三、肾功能 代偿期，血尿素氮和肌酐正常，慢性肾衰竭病情稳定时，血尿素氮水平与血肌酐水平的比值一般在10（均以mg/dl计算），临床上一般根据血肌酐水平和内生肌酐清除率来评估患者的肾功能。 四、血生化,诊断和鉴别诊断 病史，双肾缩小（纵径8.5cm）、分血， 功能诊断：病史，肾大小（长径8.5cm，正常1012cm） 贫血，临床表现 病因 原发 继发 慢性肾衰竭恶化因素
10、：1、原发病未有效控制或加重；2、血容量不足；3、感染；4、肾毒性药物；5、尿路梗阻；6、心力衰竭；7、急性应激状态；8、血压波动。 鉴别诊断,治疗 原发疾病及加重因素的治疗 非透析治疗 营养治疗 足够能量：每日能量摄入126147kj；低蛋白饮食：low protein diet, LPD0.60.8g/kgd。 LPD加必需氨基酸（essential amino acid, EAA）疗法 蛋白质限制过严，可加重慢性肾衰竭患者体内氨基酸代谢紊乱。FAA可减轻氮质血症，减轻继发性甲旁亢，改善营养状况。 LPD加-酮酸（-ketoacid, -KA）疗法 -酮酸是氨基酸前体-酮酸+尿毒氮-必需氨酸-蛋白质。 维生素,高血压 靶目标值为130/8085mmHg，伴尿蛋白质（H1g/d）时应为125/75mmHg。 1、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素II受体阻滞剂 2、钙通道阻滞剂 3、心力衰竭 4、心包炎,肾性贫血 1、重组人促红细胞生成素（rHuEPO） rHuEPO的副作用主要是高血压，头痛和偶有癫痫发作。6000U/周分23次皮下注射。 2、维生素D 纠正水电解质及酸碱失衡 高钾血症 代谢性酸中毒 控制感染 肠道清除有毒物质,血液净化疗法 血液透析（hemodialysis, HD） 腹膜透析 肾移植,
