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1、消化道出血,呕血与黑便 安徽中医药大学第一附属医院男科 蒋平,消化道出血,消化道出血,定义：消化道出血（除外口腔的消化道即食管到肛门）主要表现为呕血和便血。可分为上消化道出血和下消化道出血。 上消化道出血表现为呕血与黑便 下消化道出血表现为便血,消化道出血,1、上消化道出血（Upper gastrointestinal hemorrhage）是指屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠及肝、胰腺、胆道等病变引起的出血，包括胃肠吻合术后的空肠病变出血，不包括口腔、鼻、咽喉部出血和咯血。,消化道出血,2、下消化道出血是指屈氏韧带以下的消化道病变引起的出血。,呕血(Hematem
2、esis),一、定义：是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。,病因,食管疾病 食管炎 食管憩室炎 食管消化性溃疡 食管癌 食管异物 食管贲门粘膜撕裂伤出血,病因,胃十二指肠疾病 1、胃、十二指肠溃疡 2、急性及慢性胃炎 3、胃癌 4、胃粘膜脱垂症 5、十二指肠憩室 6、杜(Dieuiafoy)氏损害,肝脏疾病：门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病。 胆道、胰腺疾病 1、胆道疾病 2、胰腺癌与壶腹周围癌 3、异位胰腺 4、急性胰腺炎,病因,药物所致的上消化道损伤 肾上腺皮质激素 非甾
3、体类抗炎药 抗生素,病因,全身性疾病所致的呕血 血液病 尿毒症 结缔组织病 感染性疾病 肺原性心脏病,最主要的病因： 消化性溃疡 食管胃底静脉曲张破裂 急性胃粘膜病变,gastric cancer,出血性胃炎,消化性溃疡,淋巴瘤,十二指肠球部前壁Dieulafoy溃疡，钛夹治疗,临床表现,呕血与黑便 临床表现的差异主要取决于出血的部位、出血量和出血速度。,临床表现,呕血与黑便 幽门以上出血表现为呕血，幽门以下出血则以排黑便居多。若幽门以下出血量多，并反流至胃，也可出现呕血。出血量多且迅速，则呕出鲜红或暗红的血液或兼有凝块。若血液在胃内停留时间稍长，与胃酸起作用，则呈咖啡渣样棕黑色。,临床表现,
4、失血性周围循环衰竭：急性大出血 少数患者呕血量虽不多，但有周围循环衰竭表现，可能大量血液仍滞留于胃肠道内。此时患者自觉肠鸣及腹胀，稍后可排出大量暗红色便及呕血。,临床表现,贫血：疲乏困倦、软弱无力、活动后气促心悸、头晕眼花以及皮肤粘膜、甲床苍白等。 急性大出血早期因周围血管收缩以及红细胞重新分配等，RBC、HGB、红细胞压积可无变化。出血后32小时HGB 下降到最低。 发热：由于血容量减少、贫血、周围循衰竭、血液的吸收等因素导致体温调节中枢的异常。,问诊要点,判断是否为上消化道出血 估计出血量 诱因 既往病史 伴随症状,有慢性上腹疼痛史，周期性与节律性，与饮食有一定关系，进食或服用制酸剂可使疼
5、痛减轻或缓解，或原有胃十二指肠溃疡病史，近来症状加剧者，提示出血可能与溃疡病有关。 45岁以上患者上腹无规律的疼痛，不被制酸药所缓解，食欲减退，消瘦，出现呕血或持续黑便者，应考虑胃癌。 有肝炎、血吸虫病、肝硬化及长期饮酒史者，急性上消化道出血可能与门脉高压、食管或胃底静脉曲张破裂有关。,在剧烈的呕吐后呕血，提示可能为食管贲门粘膜撕裂综合症。 长期服用肾上腺皮质激素或非甾体类消炎退热药者，亦可引起上消化道突然出血，偶有短期应用亦可发生。 伴有吞咽困难的呕血多源于食管癌、食管炎或食管溃疡。,右上腹绞痛、黄疸、发热而呕血者，提示可能胆道出血 在严重败血症、烧伤或颅脑手术后的上消化出血可能与应激状态引
6、起的急性胃粘膜病变有关。,体 格 检 查,消化性溃疡的体征一般不多，仅有上腹部轻度或中度压痛。 上腹触及包块，应考虑为进展期胃癌。 有蜘蛛痣、肝掌、脾肿大、腹壁静脉曲张及腹水等征象，有助于肝硬化食管及胃底静脉曲张破裂出血的诊断。,体 格 检 查,胆囊肿大有触痛或伴黄疸者，出血可能来自胆道或壶腹周围癌。 出血伴左锁骨上窝淋巴结肿大者应考虑胃癌并伴转移。 遗传性出血性毛细血管扩张症出血者，在皮肤及口腔粘膜等处有毛细血管扩张的表现。,实验室检查,大便常规 血常规 肝功能 肾功能,X线检查,多在出血停止后2周进行 对诊断食管静脉曲张、消化性溃疡及胃癌有重要价值。对慢性胃炎、贲门撕裂伤及某些少见的血管疾
7、病如遗传性出血性毛细血管扩张症、杜氏损害等则帮助不大。 气钡双重造影及特殊的体位进行检查可提高某些疾病的诊断率。如用头低位或俯卧位及腹部加压等较易发现食管裂孔疝等。,消化道内镜检查,对上消化道出血病因确诊率可达95。 紧急内镜应在出血后1224小时内进行 在直视下进行治疗,超声波检查,B型超声波检查对肝硬化脾肿大、门脉高压及胆囊疾病的诊断有较大帮助。,选择性动脉造影,经线及消化道内镜检查未能确诊病因的隐原性急性上消化道出血，可作选择性腹腔动脉、肠系膜上动脉造影检查。 对血管异常、血管发育不良、血管扩张、血管瘤和动静脉瘘的诊断有较大帮助。 一般检查须在活动性出血及出血速度0.5ml/min 以上
8、时才可发现出血病灶。,呕血,鉴别诊断 1、“假性呕血”：鼻、咽、口腔等部位出血。 2、食物与药物：服用铁剂或食入动物血。 3、与咯血鉴别：,呕血与咯血鉴别,下消化道,便血,一、定义：消化道出血，血液由肛门排出。 二、病因及临床表现 便血一般分为鲜血便、柏油样便、隐血 便三类。,病 因,小肠疾病 : 肠结核 ，肠伤寒，急性出血 性坏死性小肠炎，小肠肿瘤, Crohn病, 小 肠血管瘤，小肠血管畸形，小肠憩室炎 或溃疡，肠套叠，淋巴瘤，寄生虫，过敏性 紫癜。,42岁男性便血1周,回肠中上段肿块有溃疡少量渗血,21岁,男性 反复黑便1年半,再发5天 回肠中下段憩室,61岁男性 反复黑便1年,空肠中上
9、段钩虫肿块,小肠钩虫,结肠疾病,急性细菌性痢疾，阿米巴性痢疾，溃疡性结肠炎，结肠憩室炎，结肠癌，结肠息肉病，缺血性肠炎，血管瘤，血管畸形，过敏性紫癜。,回盲部巨大肿物,胃窦多发息肉，结肠多发息肉,结肠癌,直肠肛管疾病,直肠肛管损伤，非特异性直肠炎，直肠 息肉，直肠癌，痔，肛裂，肛瘘。,直肠静脉重度曲张，局部红色征,感染性出血,肠伤寒，副伤寒，钩端螺旋体病，流行 性出血热，重症肝炎，败血症，血吸虫 病，钩虫病等。,全身性疾病,白血病，血小板减少性紫癜，过敏性紫 癜，血友病，遗传性毛细血管扩张症，维 生素C及K缺乏症，肝脏疾病等。,临床表现,便血 下消化道出血，如出血量多则呈 鲜红，若停留时间较长
10、，则为暗红色。肛 门或肛管疾病出血，如痔，肛裂或直肠肿 瘤引起的出血，表现为血色鲜红不与粪便 混合，仅粘附于粪便表面或于排便后有鲜 血滴出或喷射者。,出血量不多则全身症状不明显，如短期 内出血量多，则可出现贫血及周围循环衰 竭症状。,小肠出血并在肠道停留时间较长，表现 为黑便或柏油样便。柏油样便是指消化道 出血量每日大于50ml，红细胞破坏后，血 红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚 铁，故粪便呈黑色。更由于附有粘液而发 亮，类似柏油，故称柏油样便。多见于上 消化道出血，下消化道出血血液在肠内停 留长，亦可产生柏油样便。,阿米巴痢疾为暗红色果酱样的脓血便， 急性细菌性痢疾为粘液脓性血便，急性出
11、 血性坏死性肠炎可排出洗肉水养粪便，并 有特殊的腥臭味。,便后滴血-痔疮、肛裂、直肠肿瘤。色鲜红， 不与大便混合、附着于大便表面 结肠炎症-血便、粘液脓血便 结直肠癌-也可排出脓血或粘液血便 小肠病变-水样血便 右半结肠癌-暗红色与粪便相混,隐血便：消化道出血不引起大便颜色改变时，只有靠隐血试验才能检出，称为隐血便。 消化性溃疡活动期隐血试验阳性，缓解期隐血试验阴性，消化道肿瘤持续性阳性。,伴随症状,里急后重(tenesmus),提示肛门，直肠 疾病，见于痢疾，直肠炎及直肠癌 发热 传染性疾病或恶性肿瘤，如败血症，流行性出血热，钩端螺旋体病，胃癌，结肠癌等。,皮肤改变 蜘蛛痣及肝掌者，可能与 肝硬化门脉高压有关。 皮肤与粘膜出现成簇的, 细小的呈紫红 色或鲜红色的毛细血管扩张症。 腹部肿块 小肠恶性淋巴瘤，结肠癌，肠结核，肠套叠及Crohn病等。,
